El COVID-19 rara vez se propaga a través de las superficies. Entonces, ¿por qué seguimos limpiando profundamente?

El coronavirus detrás de la pandemia puede persistir en los picaportes y otras superficies, pero estas no son una fuente importante de infección.

• Por Dyani Lewis publicado en Nature Breafing el 19-01-2021

Cuando Emanuel Goldman fue a su supermercado local de Nueva Jersey en marzo pasado, no se arriesgue. Los informes de casos de COVID-19 estaban apareciendo en todo Estados Unidos, por lo que se puso guantes para evitar superficies contaminadas y usó una máscara para evitar que inhalara pequeñas gotitas cargadas de virus de otros compradores. En su momento no se recomendaban guantes ni mascarillas.

Luego, a finales de marzo, un estudio de laboratorio mostró que el coronavirus SARS-CoV-2 puede persistir en el plástico y el acero inoxidable durante días.1. Eso provocó titulares sorprendentes y una serie de consejos sobre cómo descontaminar todo, desde picaportes hasta comestibles. También pareció confirmar la guía emitida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en febrero de que el virus que causa el COVID-19 puede propagarse a través de superficies contaminadas, conocidas como fómites.

En mayo, la OMS y los organismos de salud de todo el mundo recomendaban que las personas de los entornos comunitarios ordinarios —casas, autobuses, iglesias, escuelas y tiendas— limpiaran y desinfectaran las superficies, especialmente las que se tocan con frecuencia. Las fábricas de desinfectantes trabajaron durante todo el día para mantenerse al día con la gran demanda.

Pero Goldman, un microbiólogo de la Escuela de Medicina de Rutgers New Jersey en Newark, decidió echar un vistazo más de cerca a la evidencia en torno a los fómites. Lo que encontró fue que había poco para apoyar la idea de que el SARS-CoV-2 pasa de una persona a otra a través de superficies contaminadas. Escribió un comentario punzante para The Lancet Infectious Diseases en julio, argumentando que las superficies presentaban relativamente poco riesgo de transmisión del virus.2. Su convicción no ha hecho más que fortalecerse desde entonces, y Goldman hace tiempo que abandonó los guantes.

Muchos otros llegaron a conclusiones similares. De hecho, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos aclararon su guía sobre la transmisión superficial en mayo, afirmando que esta ruta “no se cree que sea la principal forma en que se propaga el virus”. Ahora afirma que la transmisión a través de superficies “no se cree que sea una forma común de propagación de COVID-19”.

A medida que se han acumulado pruebas a lo largo de la pandemia, la comprensión científica sobre el virus ha cambiado. Los estudios e investigaciones de brotes apuntan a que la mayoría de las transmisiones ocurren como resultado de personas infectadas que arrojan gotitas grandes y partículas pequeñas llamadas aerosoles cuando tosen, hablan o respiran. Estos pueden ser inhalados directamente por personas cercanas. La transmisión superficial, aunque posible, no se cree que sea un riesgo significativo.

Pero es más fácil limpiar las superficies que mejorar la ventilación, especialmente en el invierno, y los consumidores han llegado a esperar protocolos de desinfección. Eso significa que los gobiernos, las empresas y los individuos continúan invirtiendo grandes cantidades de tiempo y dinero en esfuerzos de limpieza profunda. A finales de 2020, las ventas mundiales de desinfectante de superficies totalizaron US$ 4,5 mil millones, un salto de más del 30% con respecto al año anterior. La Autoridad Metropolitana de Tránsito de Nueva York (MTA, por sus) y que supervisa el metro y los autobuses y perdió miles de millones de dólares en ingresos de pasajeros en 2020, gastó 484 millones de dólares el año pasado en su respuesta al COVID-19, incluida la limpieza y desinfección mejoradas, según un portavoz.

Parte del problema es que los especialistas no pueden descartar la posibilidad de transmisión de fómite, y la orientación de muchas agencias de salud sobre cómo lidiar con las superficies no ha sido clara a medida que la ciencia ha cambiado. En noviembre, las autoridades chinas introdujeron directrices que exigían la desinfección de los envases de alimentos congelados importados. Y los CDC dirigen a las personas a una lista completa de agentes que matan al SARS-C0V-2 y dicen: “La desinfección frecuente de superficies y objetos tocados por varias personas es importante”.

Los expertos dicen que tiene sentido recomendar el lavado de manos, pero algunos investigadores están rechazando el enfoque en las superficies. En diciembre, el ingeniero Linsey Marr de Virginia Tech en Blacksburg co-escribió un artículo de opinión para The Washington Post implorando a la gente que facilitara los esfuerzos de limpieza. “Ha quedado claro que la transmisión por inhalación de aerosoles —las gotitas microscópicas— es un modo de transmisión importante, si no dominante”, dice Marr, quien estudia la transmisión de enfermedades transmitidas por el aire. La atención excesiva en hacer superficies prístinas toma tiempo y recursos limitados que se gastarían mejor en la ventilación o la descontaminación del aire que las personas respiran, dice.

El ARN del virus puede inducir a error

El enfoque en los fómites -en lugar de los aerosoles- surgió al comienzo del brote de coronavirus debido a lo que la gente sabía sobre otras enfermedades infecciosas. En los hospitales, patógenos como staphylococcus aureus resistente a la meticilina, virus sincitial respiratorio y norovirus pueden aferrarse a los rieles de la cama o engancharse a un viaje de una persona a la siguiente en el estetoscopio de un médico. Así que tan pronto como las personas comenzaron a enfermarse por el coronavirus, los investigadores comenzaron a hisopar las habitaciones de los hospitales y las instalaciones de cuarentena para los lugares en los que el virus podría estar al acecho. Y parecía estar en todas partes.

En las instalaciones médicas, artículos personales como vasos y botellas de agua dieron positivo para detectar rastros de ARN viral, la principal forma en que los investigadores identifican la contaminación viral. También lo hicieron los rieles de la cama y las salidas de aire. En los hogares en cuarentena, los lavabos y las duchas albergaban el ARN, y en los restaurantes se encontró que los palillos de madera estaban contaminados. Y los primeros estudios sugirieron que la contaminación podría persistir durante semanas. Diecisiete días después de que el crucero Diamond Princess fuera desocupado, descubrieron los científicos3 ARN viral en superficies en camarotes de los 712 pasajeros y miembros de la tripulación que dieron positivo por COVID-19.

Pero la contaminación con ARN viral no es necesariamente motivo de alarma, dice Goldman. “El ARN viral es el equivalente al cadáver del virus”, dice. “No es infeccioso”.

Para abordar esa parte de la ecuación, los investigadores comenzaron a probar si las muestras de coronavirus dejadas durante días en varias superficies podrían infectar las células cultivadas en laboratorio. Un estudio en abril encontró que el virus permaneció infeccioso en superficies duras como el plástico y el acero inoxidable durante 6 días; en billetes de banco, duró 3 días; y en mascarillas quirúrgicas, al menos 7 días4. Un estudio posterior anunció que el virus viable estuvo presente en la piel hasta por 4 días, pero en la ropa sobrevivió por menos de 8 horas5. Y otros encontraron virus infecciosos en libros de la biblioteca encuadernados en cuero natural y sintético después de 8 días6.

Condiciones poco realistas

Aunque este tipo de experimentos demuestran que el coronavirus puede sobrevivir en superficies, esto no significa que las personas lo estén contagiando de superficies como los picaportes. Goldman y otros advierten contra la lectura de demasiado en los estudios de supervivencia del virus, porque la mayoría no prueba las condiciones que existen fuera del laboratorio. “Fueron experimentos que comenzaron con enormes cantidades de virus, nada que encontrarías en el mundo real”, dice. Otras pruebas han utilizado saliva simulada y condiciones controladas como la humedad y la temperatura, todas las cuales amplían la brecha entre las condiciones experimentales y las del mundo real, dice Goldman.

Sólo un puñado de estudios han buscado virus viables fuera del laboratorio. Tal Brosh-Nissimov, que dirige la unidad de enfermedades infecciosas del Hospital Universitario Assuta Ashdod en Israel, y sus colegas hisoparon objetos personales y muebles en unidades de aislamiento hospitalario y habitaciones en un hotel de cuarentena. La mitad de las muestras de dos hospitales y más de un tercio de las muestras del hotel de cuarentena dieron positivo para ARN viral. Pero ninguno de los materiales virales fue realmente capaz de infectar las células, informaron los investigadores7.

De hecho, los investigadores han luchado por aislar el virus viable de cualquier muestra ambiental, no solo de los fómites. En el único estudio8 que ha tenido éxito, los investigadores cultivaron partículas de virus a partir de muestras de aire de hospital recogidas al menos a 2 metros de una persona con COVID-19.

Sin embargo, los científicos advierten contra sacar conclusiones absolutas. “El hecho de que no se pueda demostrar la viabilidad no significa que no haya habido virus contagioso allí en algún momento”, dice el epidemiólogo Ben Cowling, de la Universidad de Hong Kong.

Los estudios de exposición humana de otros patógenos proporcionan pistas adicionales sobre la transmisión de fómite de virus respiratorios. En 1987, investigadores de la Universidad de Wisconsin- Madison pusieron voluntarios sanos en una habitación para jugar a las cartas con personas infectadas con un rinovirus del resfriado común9. Cuando a los voluntarios sanos se les sujetaron los brazos para evitar que se tocaran la cara y evitar que se trasladaran el virus desde superficies contaminadas, la mitad se infectó. Un número similar de voluntarios que no estaban desmedidos también se infectaron. En un experimento separado, las cartas y fichas de póquer que habían sido manipuladas y tosidas por voluntarios enfermos fueron llevadas a una habitación separada, donde los voluntarios sanos recibieron instrucciones de jugar al póquer mientras se frotaban los ojos y las narices. El único modo posible de transmisión era a través de las tarjetas y fichas contaminadas; ninguno se infectó. La combinación de experimentos proporcionó pruebas sólidas de que los rinovirus se propagaban por el aire. Pero tales estudios se consideran poco éticos para el SARS-CoV-2, porque puede matar.

Aunque probablemente sea raro, dice Cowling, no se puede descartar la transmisión a través de superficies. “Simplemente no parece suceder tanto, por lo que podemos decir”.

Las estimaciones de la transmisión basadas en los niveles de ARN viral que persisten en el medio ambiente parecen confirmar esto. De abril a junio, la ingeniera ambiental Amy Pickering, entonces en la Universidad de Tufts en Medford, Massachusetts, y sus colegas tomaron hisopos semanales de superficies interiores y exteriores alrededor de una ciudad en Massachusetts. Sobre la base de los niveles de contaminación por ARN y la frecuencia con la que las personas tocaban superficies como los picaportes y los botones en los pasos de peatones, el equipo estimó10 que el riesgo de infección por tocar una superficie contaminada es inferior a 5 de cada 10.000, inferior a las estimaciones de infección por SARS-CoV-2 a través de aerosoles y menor que el riesgo de transmisión superficial de la influenza o el norovirus.

“La transmisión de fómite es posible, pero parece ser rara”, dice Pickering, quien ahora está en la Universidad de California, Berkeley. “Muchas cosas tienen que encajar para que esa transmisión suceda”.

Eso podría explicar por qué una comparación global de las intervenciones gubernamentales para controlar la pandemia en sus primeros meses encontró que la limpieza y desinfección de superficies compartidas se clasificó como una de las menos efectivas para reducir la transmisión.11. El distanciamiento social y las restricciones de viaje, incluidos los encierros, funcionaron mejor.

Datos desordenados

Eso deja a los investigadores clasificando a través de datos epidemiológicos desordenados sobre cómo se propaga el virus. Se han publicado cientos de estudios sobre la transmisión de COVID-19 desde que comenzó la pandemia, sin embargo, se cree que solo hay uno que reporta transmisión a través de una superficie contaminada . Según el informe, una persona con COVID-19 en China se sonó la nariz con la mano y luego presionó un botón en el ascensor de su edificio de apartamentos. Un segundo residente en el edificio luego tocó el mismo botón y usó el hilo dental con un palillo de dientes inmediatamente después, transfiriendo así el virus del botón a la boca.12. Pero sin secuencias genómicas de los virus que infectan a cada persona, no se podía descartar la transmisión a través de otra persona desconocida.

En otro caso, se cree que ocho personas en China se infectaron después de entrar en aguas residuales que contenían el virus en la calle y luego llevar la contaminación a sus hogares.13.

Cómo Islandia golpeó el COVID con la ciencia

A pesar de la rareza de los ejemplos publicados de transmisión de fómite, las autoridades chinas exigen que se desinfecten los alimentos congelados importados. El cambio en las directrices siguió a un informe, que no se ha publicado en detalle, de que un trabajador de un negocio de alimentos congelados en la ciudad portuaria de Tianjin, en el norte del país, se infectó después de manipular envases contaminados de carne de cerdo congelada importada de Alemania. Pero la OMS y otros expertos han cuestionado las afirmaciones de que las personas pueden infectarse a través de la cadena alimentaria de esta manera.

Cowling dice que se necesitan investigaciones más detalladas, rastreando cuidadosamente quién infecta a quién y qué superficies y espacios compartieron en el momento de la infección. “Lo que realmente valoramos son las investigaciones epidemiológicas de los patrones de transmisión, ya sea en los hogares o lugares de trabajo o en otros lugares”, dice. “No creo que hayamos estado haciendo lo suficiente de eso”.

La mayor amenaza

Armados con un año de datos sobre casos de coronavirus, los investigadores dicen que un hecho es claro. Son las personas, no las superficies, las que deberían ser el principal motivo de preocupación. La evidencia de eventos de superspreading, donde numerosas personas se infectan a la vez, generalmente en un espacio interior lleno de gente, apunta claramente a la transmisión en el aire, dice Marr. “Hay que inventar algunos escenarios realmente enrevesados para explicar los eventos superspreading con superficies contaminadas”, dice.

Lavarse las manos es crucial, dice Marr, porque no se puede descartar la transmisión superficial. Pero es más importante mejorar los sistemas de ventilación o instalar purificadores de aire que esterilizar superficies, dice. “Si ya hemos prestado atención al aire y tenemos algo de tiempo y recursos adicionales, entonces sí, limpiar esas superficies de alto contacto podría ser útil”, dice.

Los hogares también pueden relajarse, dice Pickering. Poner en cuarentena los comestibles o desinfectar cada superficie es ir demasiado lejos. “Eso es mucho trabajo y también es probable que no esté reduciendo mucho su exposición”, dice. En cambio, la higiene razonable de las manos, así como el uso de mascarilla y el distanciamiento social para reducir la exposición de los contactos cercanos es un mejor lugar para concentrar los esfuerzos.

La creciente evidencia sugiere que el coronavirus se transmite por el aire, pero los consejos de salud no se han puesto al día

La OMS actualizó su guía el 20 de octubre, diciendo que el virus puede propagarse “después de que las personas infectadas estornudan, tosen o toquen superficies u objetos, como mesas, picaportes y pasamanos”. Un portavoz de la OMS dijo a Nature que “hay pruebas limitadas de transmisión a través de fómites. No obstante, la transmisión de fómite se considera un posible modo de transmisión, dado el hallazgo consistente de contaminación ambiental, con identificación positiva del ARN del SARS-CoV-2 en las proximidades de las personas infectadas con SARS-CoV-2”. La OMS añade que “las prácticas de desinfección son importantes para reducir el potencial de contaminación por el virus COVID-19”.

Los CDC no respondieron a las preguntas de Nature sobre inconsistencias en sus declaraciones sobre los riesgos planteados por los fómites.

El enigma al que se enfrentan las autoridades sanitarias, dice Marr, es que descartar definitivamente la transmisión superficial es difícil. Las autoridades pueden ser reacias a decirle a la gente que no sea cautelosa. “Nunca quieres decir: ‘Oh, no hagas eso’, porque puede suceder. Y ya saben, debemos seguir el principio de precaución”, dice.

A pesar de la evolución de la evidencia, el público podría haber llegado a esperar niveles adicionales de desinfección después de los primeros meses de la pandemia. Cuando la MTA de Nueva York encuestó a los pasajeros a finales de septiembre y principios de octubre, tres cuartas partes dijeron que la limpieza y desinfección los hacía sentir seguros al usar el transporte.

Goldman sigue con una máscara de tela cuando sale de casa, pero cuando se trata de la posibilidad de contraer el coronavirus desde una superficie contaminada, no toma ninguna precaución especial. “Una de las formas en que nos protegemos es lavándonos las manos”, dice, “y eso se aplica a pandemia o no pandemia”.

Naturaleza 590, 26-28 (2021)

doi: https://doi.org/10.1038/d41586-021-00251-4