¿Por qué el IMC es defectuoso y cómo redefinir la obesidad?

La principal prueba diagnóstica para la obesidad, el índice de masa corporal, solo tiene en cuenta la altura y el peso, dejando fuera una gran cantidad de factores que influyen en la grasa corporal y la salud.

• McKenzie Prillaman, publicado en Nature el 11-10-2023

Como médico de la obesidad, Fátima Cody Stanford ha tratado a muchas personas cuyo peso les estaba causando problemas de salud. Tiene un montón de historias de éxito: una mujer, por ejemplo, devolvió el colesterol impresionante, la presión arterial y las lecturas de azúcar en sangre después de trabajar con Stanford durante unos diez años.

Pero la mujer aún quería más tratamiento. Estaba obsestimada en su índice de masa corporal, o IMC, que la clasificó como con obesidad. Quiere perder más peso», dice Stanford, quien está en el Hospital General de Massachusetts y la Escuela de Medicina de Harvard en Boston.

El IMC, que se calcula dividiendo el peso por altura al cuadrado, se ha utilizado durante varias décadas como un estándar internacional para determinar pesos saludables. Sirve como un proxy para la grasa corporal, y un mayor número puede indicar un mayor riesgo de enfermedad metabólica y muerte.

Pero el IMC no mide la grasa corporal, y también ignora los factores que afectan a la salud de alguien a un peso dado, incluyendo edad, sexo y raza. No todas las personas con un IMC alto tienen mala salud o un riesgo elevado de muerte ^{1o –3}3.

Por eso hay un movimiento pequeño pero creciente para ir más allá del IMC al diagnosticar y tratar la obesidad, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce como una enfermedad crónica. En junio, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) pidió que se usaran más métricas relacionadas con el peso en conjunto con el IMC debido a sus imperfecciones e historia cuestionable.

Pero, con las tasas globales de obesidad que se han triplicado en los últimos 50 años, y una ola de medicamentos de pérdida de peso de vanguardia que ahora golpean el mercado, un IMC alto todavía reina como el principal criterio para el tratamiento de la obesidad. Los especialistas temen que la creciente demanda de los medicamentos exacerbe la dependencia del IMC como herramienta de diagnóstico en solitario.

Cuando nos fijamos en la altura y el peso, no sabemos nada sobre el estado de salud del individuo, dice Stanford.

El hombre promedio.

Los orígenes del IMC tenían poco que ver con la salud. Hace unos 200 años, el astrónomo y matemático belga Adolphe Quetelet se obsesionó sobre caracterizar al hombre de «avego». Grabó las mediciones del cuerpo humano – principalmente en hombres de Europa occidental – y encontró que el peso se correlacionó aproximadamente con la altura al cuadrado. Dividir los dos números para describir el peso en relación con la altura se conoció como el índice de Quetelet.s ⁴4. Su trabajo en lo que se consideraba «normal» tuvo un papel en los orígenes de la eugenesia.

En 1972, el fisiólogo estadounidense Ancel Keys examinó varios índices de peso de altura y encontró que Quetelet es el mejor predictor del grosor de la grasa corporal ⁵5. Lo renombró como el índice de masa corporal y propuso que era un mejor indicador del tamaño del cuerpo saludable que las tablas de peso de altura comúnmente usadas en ese momento. Estas tablas, basadas en datos actuariales, mostraron pesos asociados con el menor riesgo de muerte y ayudaron a establecer tamaños de cuerpo socialmente e ideal durante gran parte del siglo XX.

El IMC se correlaciona con el riesgo de muerte a nivel de población: el riesgo se eleva en el extremo inferior del espectro IMC, en el que una persona se considera bajo peso, disminuye en el medio y gradualmente reencuentro de nuevo en el extremo superior, en el que se encuentran las categorías de sobrepeso y luego obesidad (la OMS en 1993) estableció los cortes entre estas categorías.

Pero cuando se mira a un individuo, los cortes limpios se desmoronan. El IMC es una métrica algo cruda para determinar los riesgos para la salud, dice Susan Yanovski, codirectora de la Oficina de Investigación de Obesidad del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Riñón de Estados Unidos en Bethesda, Maryland.

Un estudio ¹ publicado en julio encontró que el riesgo de muerte para adultos en la categoría de sobrepeso era similar al de las personas con pesos saludables, hacándose eco de análisis anteriores ^22,33. Otro estudio ⁶ encontró que alrededor del 30% de los participantes con obesidad tenían buena salud cardiometabólica, definida por factores como la presión arterial y los niveles de colesterol. Alrededor del mismo porcentaje de personas con un IMC saludable se consideró cardiometabicamente poco saludable.

La sencillez del IMC es probablemente lo que lo ha mantenido tan prominente. BMI no cuesta nada, barato y rápido, dice Sarah Nutter, psicóloga e investigadora de peso de la Universidad de Victoria en Canadá. Pero la obsesión con el IMC, dice, nos mantiene de poder reconocer que el peso no es un buen poder para la salud.

Una medida imperfecta

No hay duda de que cantidades significativas de grasa pueden dañar órganos, aumentar el riesgo de afecciones cardiometabólicas y causar estragos en la salud mental, física y funcional.

El problema viene con el uso del IMC como proxy para la cantidad de grasa corporal. Dos adultos con IMC similares podrían llevar diferentes cantidades de grasa. En un IMC dado, los adultos mayores tienden a tener más grasa y menos músculo que los adultos más jóvenes. Las relaciones entre IMC, masa grasa y salud también difieren entre sexos: las mujeres, por ejemplo, tienden a tener más grasa corporal que los hombres en el mismo IMC. Aun así, la distribución parece ser realmente mucho más saludable en las mujeres, dice Francisco López-Jiméméez, cardiólogo e investigador de obesidad en Mayo Clinic en Rochester, Minnesota. Su grasa tiende a acostarse en las nalgas, caderas y muslos, mientras que los hombres suelen acumular grasa abdominal, lo que está vinculado a peores resultados de salud.

Los gráficos de IMC en adultos no reflejan esta variabilidad. Y los recortes entre las categorías de IMC -que son los mismos en la mayoría de los países que usan el índice para diagnosticar la obesidad- son «algo que se producen entre la ciencia y arbitrario», dice López-Jímenez.

Independientemente del sexo de una persona, el exceso de grasa es más peligroso cuando rodea órganos. Esta grasa visceral más profunda es más metabólicamente activa que la grasa que se encuentra debajo de la piel, y un excedente se asocia con resistencia a la insulina, enfermedades cardíacas y otros problemas metabólicos. Puede causar problemas incluso en un IMC saludable, dice López-Jímenez. La dependencia del IMC nos está haciendo no ver la realidad de la obesidad de peso normal.

Y debido a que el IMC se desarrolló usando mediciones de gente blanca, la gente de color «no-t encaja bastante en estos parámetros estrechos», dice Stanford. Los datos sugieren que la composición corporal y la ubicación de la grasa varían entre las poblaciones raciales y étnicas.

Por ejemplo, las personas asiáticas tienden a tener un mayor riesgo de afecciones, como enfermedades cardíacas en el IMC inferior, que los blancos, probablemente debido a diferencias en el porcentaje y distribución de grasa corporal. La OMS recomienda que las poblaciones asiáticas usen recortes más bajos del IMC para el sobrepeso y la obesidad, algo que ahora hacen varios países de Asia-Pacífico.

Estas omisiones son la razón por la que la AMA adoptó una política en junio para restarle el uso clínico del IMC, llamándolo «una medida imperfecta», que se ha utilizado para la exclusión racista y que ha causado un daño histórico. La política sugiere combinar otras métricas, como la circunferencia de la cintura o la composición corporal, con IMC.

Los especialistas que hablaron con Nature aconsejan usar el IMC como ayuda para el cribado, en lugar de una herramienta de diagnóstico, para señalar quién podría beneficiarse de otras pruebas. Me da una idea de cuánto peso llevas, dice Stanford. Pero entonces necesito determinar cuál es la salud en ese peso en particular. Los médicos podrían tener en cuenta el colesterol, el azúcar en sangre e incluso la historia familiar y la genética, que juegan un papel importante en la obesidad y las condiciones relacionadas.

Pero Stanford y otros que han examinado durante mucho tiempo el IMC se preocupan de que los profesionales de la salud no tengan tiempo para pasos diagnósticos adicionales. En las visitas a la atención primaria, tienen 15 minutos para cubrir todo sobre la persona, dice. Por ejemplo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos generalmente recomiendan que los adultos sanos reciban pruebas de colesterol sólo una vez cada pocos años.

Eso es especialmente preocupante con la demanda de nuevos medicamentos antiobesidad. En los Estados Unidos, una persona puede ser recetada semaglutida para la pérdida de peso simplemente si su IMC es de 30 (el límite inferior de la categoría de obesidad) o más. Con un IMC de entre 25 y 30 años, la categoría de sobrepeso, una persona necesita una sola condición relacionada con el peso, como la presión arterial alta, para recibir una receta. Si tienes 15 minutos en una visita, Stanford dice, vas a seguir el IMC … en lugar de tomarte realmente el tiempo para ver ..Usan la medicación?

En la experiencia de López-Jimémés, el problema se ve agravado por los pacientes que solicitan los medicamentos, a menudo por razones estéticas, más que médicas.

Más allá del IMC

A lo largo de los años han aparecido varios esfuerzos para definir la obesidad más allá del IMC.

Stanford forma parte de una comisión de unos 60 especialistas en obesidad de todo el mundo, reunidos por la revista Lancet Diabetes & Endocrinology y el Institute of Diabetes, Endocrinology and Obesity de Kings Health Partners en Londres. El grupo está ideando de criterios de diagnóstico examinando cada sistema de órganos importante para entender cómo el peso afecta la salud, dice Stanford. Estima que el informe completo debería salir el próximo año.

El marco más extendido de hoy vino de una clínica de obesidad abrumada. Alrededor de 2.000 personas estaban en lista de espera para el servicio en el Hospital Royal Alexandra en Edmonton, Canadá, a mediados de la década de 2000, dice Arya Sharma, entonces director médico de la clínica. La espera promedio fue de casi 18 meses, y la clínica trabajó en un primer momento, primero sirvió de base.

Sharma pensó que el IMC probablemente no era un buen indicador de a quién priorizar para la atención urgente. Me dice lo grande que eres, dice Sharma, que ahora tiene su sede en Berlín. No me dice lo enferma que estás.

Co-creó un sistema de cinco pasos ⁷7, publicado en 2009, que da cuenta de la salud física, mental y funcional, además del IMC, llamado Edmonton Obesity Staging System (EOSS). Una persona que tiene varias afecciones relacionadas con el peso, como dificultad para moverse, enfermedades cardíacas y ansiedad relacionada con la obesidad, estaría en una etapa más alta que alguien con el mismo IMC pero con menos o menos problemas de salud.

EOSS se dobró en la guía clínica canadiense de 2020 para la obesidad en adultos, y a finales del año pasado, se lanzaron versiones en Chile e Irlanda. Es la primera guía integral para la atención de la obesidad, dice Yudith Preiss Contreras, especialista en nutrición clínica de MEDS Clinic en Santiago, quien fue su desarrollador principal. Todos usando nuestra guía.

Aún así, el mayor empuje para ir más allá del IMC acaba de comenzar. Estás empezando a ver esto filtrarse en las directrices, dice Stanford. Pero esa traducción a la práctica clínica será un obstáculo más grande para superar.

Naturaleza 622, 232-233 (2023)         doi: https://doi.org/10.1038/d41586-023-03143-x