Moreno Villares (pediatra): “El tratamiento de la obesidad infantil debe ser siempre multifactorial y gradual”

Aunque se aprecian discretos aspectos de mejoría, el sobrepeso y la obesidad en el niño y el adolescente no se deben perder de vista, haciendo especial hincapié en la prevención.

Raquel Serrano. Publicado en Diario Médico el 16-08-2023

La obesidad es uno de los grandes problemas de salud pública a la que se enfrentan, desde hace años, la mayor parte de los países desarrollados. Su prevalencia aumenta silenciosamente año tras año no sólo entre adultos sino también entre la población infantil y adolescente.

Su abordaje no puede contemplarse exclusivamente por sus repercusiones estéticas. Va más allá, ya que sobrepeso y obesidad están directamente relacionadas con el origen o mal pronóstico de otras patologías, que como las cardiovasculares, por ejemplo, llegan a comprometer la vida de los afectados o, en el mejor de los casos, contribuir a una mala calidad en su día a día.

Desde hace años, sobrepeso y la obesidad no son un problema que se circunscribe a la población adulta. Lo es también en  niños y adolescentes. La OMS estima que, en todo el mundo, unos 170 millones de niños, menores de 18 años, tienen sobrepeso y en algunos países el número de niños con sobrepeso ha estado triplicándose desde 1980.

Sin embargo, en la última década, y “tras años de aumento creciente en la prevalencia de exceso de peso, parece que hemos llegado a una situación de cierta estabilidad con discretos aspectos de mejoría que, no obstante, hay que confirmar en rondas posteriores”, señala a DM José Manuel Moreno Villares, director de Pediatría de la Clínica Universidad de Navarra, quien no duda en señalar que como en muchas otras áreas de la Pediatría, y como aún se trata de un problema de salud preocupante, la prevención es la mejor herramienta que disponemos para luchar contra las enfermedades.

“La promoción de la lactancia materna, la adquisición de hábitos de vida saludable en los primeros años -antes de los 5 años-, la limitación en el tiempo de pantallas y la recuperación del juego dinámico, lo que evitaría el sedentarismo, son algunos de los mensajes que no podemos dejar de repetir”.

PREGUNTA. ¿En qué momento se encuentra la obesidad en el ámbito infantil y del adolescente? ¿Aumenta, disminuye, se empieza a estabilizar?

RESPUESTA. En España, los datos del Estudio ALADINO 2019 (El Estudio de ALimentación, Actividad física, Desarrollo INfantil y Obesidad en España), que incluye la encuesta más reciente realizada en todo el territorio nacional, reveló que la prevalencia de sobrepeso en la población infantil española de 6 a 9 años es del 23,3% y la prevalencia de obesidad, del 17,3%, según los estándares de situación ponderal de la OMS.

De estos porcentajes generales, un 4,2% de los escolares estudiados presentan obesidad severa. Si se compara con los datos del mismo estudio realizado en 2011, entre 2011 y 2019, la prevalencia de exceso de peso (sobrepeso más obesidad) ha disminuido un 3,9% y la de sobrepeso, un 2,9%. Es decir: tras años de aumento creciente en la prevalencia de exceso de peso, parece que hemos llegado a una situación de estabilidad, con discretos aspectos de mejoría que hay que confirmar en rondas posteriores.

Parece que hemos llegado a una estabilidad, con discretos aspectos de mejoría que hay que confirmar 

En el estudio PASOS 2022 de la Fundación Gasol, representativo entre la población española de 8 a 16 años, que evalúa un total de 2.892 niños, niñas y adolescentes de 223 centros educativos de las 17 comunidades autónomas, se confirman datos similares para la población escolar: en España hay una prevalencia de exceso de peso infantil muy elevada que alcanza el 33,4 % de la población infantil y adolescente.

En los datos europeos similares a ALADINO, si observamos la evolución respecto a la primera ronda (2007-2008), se constata una tendencia descendente de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en España, Grecia, Portugal e Italia. Los datos de Estados Unidos son similares, con una leve tendencia descendente en los últimos 4 años.

1. ¿A partir de qué índice de masa corporal (IMC) se puede hablar de sobrepeso y obesidad en la infancia?
2. En los niños no existe un valor de normalidad del IMC como ocurre en los adultos (normopeso entre 18,5 y 24 kg/m2), por lo que hay que utilizar un valor relativo del IMCcomparándolo con la edad (desviación típica o percentil).

Para los niños mayores de 5 años, hablamos de sobrepeso cuando el IMC para la edad es mayor de una desviación típica por encima de la media (equivale a un percentil 85), y la obesidad, cuando es mayor que dos desviaciones típicas por encima de la media (percentil 95). Para el caso de los bebés y niños pequeños (menores 5 años) utilizamos otras referencias.

1. En la edad pediátrica, ¿se debe hablar también de obesidades más que de obesidad?
2. Si, también podemos hablar de obesidades, como hacemos con el paciente adulto. Sin embargo, la mayoría de los niños con obesidad, en casi el 95% de los casos, son la consecuencia de una ingesta de energía por encima de sus necesidades. Este tipo de obesidad se denomina simple o exógenay es una obesidad de origen nutricional.

Sólo menos del 5% de los niños con obesidad remiten a otras causas: enfermedades endocrinológicas, lesiones del sistema nervioso central o asociadas a algunos síndromes dismórficos o por fármacos… Sólo un pequeño porcentaje del total refiere factores genéticos en obesidades monogénicas o endógenas.

1. ¿Cuál es el abordaje más adecuado para reducir y mantener peso en la infancia? ¿Qué medidas deben combinarse?
2. El tratamiento debe ser siempre multifactorial y gradual y adecuarse a las características de cada grupo de edad. El tratamiento se centra en tres pilares: intervención nutricional,ejercicio físico programado (en su doble vertiente: disminuir el tiempo dedicado a actividades sedentarias a menos de 2 horas al día y aumentar la actividad física cotidiana y el tiempo dedicado al juego dinámico, de forma ideal 60 minutos diarios de actividad física moderada a intensa), y técnicas de modificación de la conducta, que fomenten la recompensa o refuerzo (lo que se conoce como entrevista motivacional).

Los fármacos quedan reducidos a casos de obesidad importantes que se asocian a otras patologías 

Las indicaciones de los tratamientos con fármacos quedan reducidas a los niños con obesidades importantes, que se asocian a otras patologías y, preferentemente, en la adolescencia. La cirugía bariátrica es excepcional en la edad infantil y queda reservada a jóvenes que han alcanzado un desarrollo puberal completo.

1. ¿Qué tratamientos farmacológicos serían, en estos momentos, los indicados en población pediátrica y adolescente?
2. Hay pocos fármacos que se puedan emplear en la edad infantil. Fundamentalmente, el orlistat en niños mayores de 12 años(su efecto es promover la malabsorción de las grasas de la dieta), y la metformina (un antidiabético oral) en adolescentes que asocien una resistencia a la insulina o una intolerancia a la glucosa (prediabetes).

La liraglutida -un fármaco reciente que disminuye la sensación de hambre y aumenta la saciedad, de administración subcutánea y cuyo uso se ha popularizado entre pacientes adultos con obesidad- puede emplearse en adolescentes de 12 años o más años con obesidades importantes.

Se puede utilizar en combinación con una nutrición saludable y un aumento de la actividad física para controlar así el peso en pacientes adolescentes desde 12 años en adelante con obesidad (IMC correspondiente a ≥30 kg/m2 para adultos por puntos de corte internacionales) y peso corporal superior a 60 kilogramos. No está aprobado para su empleo en niños por debajo de los 12 años, aunque se están llevando a cabo varios ensayos clínicos encaminados a demostrar su seguridad y eficacia en este grupo de edad.

1. ¿En qué vías prioritarias de investigación sobre obesidad se centra su grupo?
2. En el campo pediátrico, desde la Universidad de Navarra y bajo la dirección del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, se está haciendo estudio de seguimiento de una cohorte de niños –el proyecto Seguimiento del Niño para un Desarrollo Óptimo (SENDO)– desde los 4 años, encaminado a analizar los factores que influyen, desde edades tempranas, en el riesgo de desarrollar obesidad. El estudio abarca tanto hábitos alimentarios como patrón de sueño y actividad física.

Desde el punto de vista clínico, investigamos en la valoración del efecto del uso de liraglutide en adolescentes con obesidades mórbidas. Por otra parte, Gema Frühbeck, especialista en Endocrinología de la Clínica Universidad de Navarra, dirige el Laboratorio de Obesidad en el que se estudian las bases genéticas y moleculares de esta enfermedad y en el que colabora el Departamento de Pediatría, a través de Cristina Azcona.