El verdadero costo de salud de la pandemia: ¿cuánto de nuestras vidas nos ha robado covid?

Los investigadores están tratando de calcular cuántos años se han perdido por discapacidad y muerte.

Por Acebo Else publicado en Nature el 18.02.2022

¿Cómo se cuenta el costo de una pandemia? El COVID-19 ha matado a unos 15 millones de personas desde que surgió a finales de 2019, pero su impacto en la salud llega mucho más allá. Para cientos de millones de personas en todo el mundo, la infección con el coronavirus SARS-CoV-2 ha traído una serie de problemas, desde los efectos agudos de la enfermedad hasta los síntomas duraderos conocidos como COVID largo.

Calcular el tamaño de esa carga de salud es un desafío, pero importante: los gobiernos usan esas cifras para planificar cómo gastar los presupuestos de atención médica. Así que los investigadores están empezando a contar los impactos generales en la salud y tratando de extraer lecciones de cualquier patrón. Esperan, por ejemplo, discernir cómo se ven afectadas las diferentes poblaciones y proporcionar evidencia sobre los efectos de los despliegues de vacunas y las nuevas variantes del virus.

Incluso sin una pandemia, no hay una manera fácil de contar todos los efectos de diversas condiciones de salud: los buenos datos pueden ser difíciles de obtener y las decisiones sobre cómo medir las cargas son inherentemente subjetivas. “Hay muchas opciones de valor social donde no hay ciencia dura”, dice Theo Vos, epidemiólogo del Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME) de la Universidad de Washington en Seattle, un centro de investigación que tiene como objetivo categorizar la carga de salud global de las enfermedades. “¿Cómo valoras un año con asma, un año sin pierna, un año con depresión?”

Esos cálculos son aún más difíciles cuando los científicos están lidiando con un nuevo virus y una enfermedad mal caracterizada.

Los grupos de investigación están explorando una serie de formas de calcular la carga de COVID-19, y muchos están comenzando a informar sus resultados. Los primeros datos sugieren que el impacto es significativo y varía según el país. Un estudio encontró que COVID-19 tuvo un alto costo en 16 países europeos, pero que los impactos en diferentes naciones variaron debido a factores que van desde la estructura de edad de la población hasta las respuestas políticas a la pandemia.1 (véase «Una carga pesada»).

Las estimaciones producidas por los equipos nacionales proporcionan más detalles. En Escocia2, COVID-19 fue el segundo después de la cardiopatía isquémica en términos del impacto que tuvo en la salud de la población en 2020. En los Países Bajos3 ese año, la carga fue 16 veces mayor que la de una temporada típica de influenza, según un preprint publicado en noviembre pasado.

Con la pandemia todavía haciendo estragos en muchas partes del mundo, es demasiado pronto para calcular el número total de víctimas. Pero algunos investigadores creen que ha ayudado a cambiar la forma en que calculan los efectos de las enfermedades en la salud. “La pandemia ha fortalecido las colaboraciones en el campo de la carga de enfermedad”, dice Sara Monteiro Pires, epidemióloga de la Universidad Técnica de Dinamarca. Los investigadores ahora están armonizando los procesos que utilizan para estimar la carga de la enfermedad y adaptando los modelos a los datos disponibles en cada ubicación. Esperan que esto haga que los resultados sean más precisos.

Sumando los efectos

El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido enumera una docena de síntomas de COVID-19 para adultos, desde la pérdida del olfato hasta una temperatura alta. Incluso las personas que tienen un caso relativamente leve y superan los síntomas en casa pueden ver efectos duraderos en la salud, como fatiga o dificultad para respirar. Si los síntomas continúan más allá de un par de meses, las personas pueden ser diagnosticadas con una enfermedad ampliamente conocida como COVID largo.

Para cuantificar cómo una enfermedad afecta a toda una población, los científicos combinan datos sobre experiencias individuales. Estos incluyen el número de personas infectadas, el número de personas que tuvieron ciertos síntomas, la duración de las enfermedades, cuántas necesitaron tratamiento hospitalario o murieron, y las edades de los pacientes, entre otras cosas. Luego los usan para calcular cuántos años de vida se han perdido por la enfermedad y cuántos años se viven con síntomas incapacitantes.

Los investigadores pueden utilizar la esperanza de vida promedio en un país para calcular cuántos años de vida se han perdido debido a la muerte prematura. Sin embargo, las pérdidas debidas a la discapacidad son más difíciles de calcular. Para cuantificarlos, los investigadores utilizan datos sobre el número de personas afectadas por una determinada enfermedad, la cantidad de tiempo que la tienen y un valor para la enfermedad conocido como peso de discapacidad. El grupo global de carga de morbilidad del IHME mantiene una lista estandarizada de pesos de discapacidad; la última versión disponible, publicada en 2019, le da a un dolor de oído leve un peso de discapacidad de 0.013 y esclerosis múltiple severa de 0.719 (un peso de 0 es salud perfecta; un peso de 1 es la muerte).

Actualmente, no existe un peso de discapacidad estandarizado para COVID-19. En cambio, los investigadores utilizan los pesos de discapacidad asociados con otras enfermedades infecciosas y condiciones de salud similares.

El total de los años de vida perdidos debido a una enfermedad, discapacidad o muerte prematura da una estimación de la carga en una unidad conocida como años de vida ajustados por discapacidad, o AVAD. Es la piedra angular de la investigación sobre la carga de la enfermedad.

Los datos que entran en los AVAD provienen de una variedad de fuentes. Muchos son recogidos rutinariamente por las autoridades sanitarias nacionales. Para COVID-19, algunos datos se han recopilado a través de esfuerzos de vigilancia dirigidos, como el estudio REACT (Evaluación en tiempo real de la transmisión comunitaria), un ejercicio de muestreo masivo que comenzó en 2020 y ha narrado cómo el SARS-CoV-2 se está moviendo a través de Inglaterra y qué síntomas están experimentando las personas.

Contar el costo de la discapacidad causada por COVID-19

Los datos del estudio REACT sugieren que los efectos de COVID-19 en la salud pueden persistir. Una preimpresión publicada en el servidor medRxiv en julio pasado sugirió que el 19% de la población inglesa había tenido COVID-19, y que alrededor de un tercio de ellos, más de 2 millones de adultos, habían experimentado uno o más síntomas durante al menos 12 semanas.4. “Eso es el 6% de la población”, dice Paul Elliot, epidemiólogo del Imperial College de Londres, quien dirige el estudio REACT y es coautor del estudio.

Max Taquet, investigador clínico e ingeniero de la Universidad de Oxford, Reino Unido, que utiliza datos de registros médicos para comprender las consecuencias neurológicas y psiquiátricas de COVID-19, dice que estimar los efectos en la salud de COVID largo es difícil y que los números son sorprendentes. “Muchos de nosotros nos sorprendimos de la magnitud del problema”, dice, “pero vemos esto [síndrome post-infección] con otras infecciones virales”. Con COVID-19, los científicos están monitoreando las consecuencias en tiempo real. “Es genial que finalmente le estemos prestando atención”.

Sin embargo, no hay garantía de que estas fuentes de datos se queden. El gobierno del Reino Unido anunció en marzo que suspendería la financiación de algunas ramas del estudio REACT y de otro esfuerzo de vigilancia.

Gran carga

Los primeros resultados sobre la salud perdida por COVID-19 se están filtrando. “En general, el impacto de COVID-19 ha sido dramáticamente alto en todo el mundo”, dice Gianfranco Politano, bioinformático de la Universidad Politécnica de Turín en Italia, que participó en el estudio de 16 países europeos.

La investigación europea sugiere que Eslovaquia probablemente tuvo una carga menor que otros países porque el gobierno actuó rápidamente para bloquear y la gente cumplió. Por el contrario, la carga fue mayor en Suecia, donde el gobierno adoptó un enfoque de “inmunidad colectiva” y permitió que el virus se propagara en gran medida sin control.

Los análisis individuales de los países también revelan grandes diferencias en la carga sanitaria de la COVID-19. Una investigación de Malta revela que entre marzo de 2020 y marzo de 2021, COVID-19 se convirtió en la cuarta causa principal de discapacidad, clasificada después de la cardiopatía isquémica, el dolor lumbar y la diabetes5. En la India, se clasificó mucho más abajo en la lista: utilizando los datos de 2019 como guía, habría representado el 3% de la carga total de salud, colocándola fuera del top 10 y calificándola como una carga menor que la enfermedad cardíaca isquémica, las deficiencias nutricionales y las enfermedades respiratorias crónicas.6. Los autores reconocen, sin embargo, que los casos de COVID-19 podrían estar subnotificados en la India, lo que afectaría la tasa de AVAD.

Cada proyecto obtiene sus datos de manera ligeramente diferente, lo que puede aumentar la variación en las estimaciones de DALY. El grupo de investigación que estimó los AVAD para 16 países europeos, por ejemplo, utilizó datos agregados del Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Grupo del Banco Mundial; muchos de los estudios nacionales utilizaron datos más detallados específicos de cada país. Como consecuencia, las estimaciones de AVAD para el mismo país varían en diferentes manos. Utilizando datos del ECDC, la OMS y el Banco Mundial para Dinamarca, por ejemplo, se obtiene una cifra de 116 AVAD por cada 100.000 personas.1, mientras que el grupo de Monteiro Pires utilizó datos de los sistemas de salud de Dinamarca para llegar a una cifra más cercana a 520 (véase go.nature.com/3m6nsrj).

Varios de los estudios de países europeos individuales han sido apoyados por la Red Europea de Carga de Enfermedad, un proyecto lanzado en 2019 para mejorar la forma en que se calcula y comprende la carga de enfermedad. La red de epidemiólogos e investigadores de salud pública de 53 países de todo el mundo se dio cuenta rápidamente de que debería documentar la carga de salud pública del virus pandémico naciente, y comenzó a desarrollar un protocolo de consenso, que incluye un modelo específico para la progresión de la enfermedad de COVID-19 desde la infección hasta la recuperación o la muerte. “A partir de ese momento, muchos países han estado utilizando ese protocolo. Nunca imaginamos que sucedería tan rápido”, dice Monteiro Pires, quien dirige el grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la red. Los investigadores de la red ahora han completado las estimaciones de carga para Malta, Dinamarca, los Países Bajos, Escocia, Irlanda y Alemania, y se espera que aparezcan más en los próximos meses.

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Una tarea importante para la red fue alinear las definiciones utilizadas en los conjuntos de datos para que las cargas de morbilidad pudieran compararse entre los países. Pero todavía es demasiado pronto para sacar conclusiones importantes del trabajo, dice Monteiro Pires.

Todavía no hay una estimación del costo de salud mundial de COVID-19, pero el IHME ha estado produciendo cifras para un catálogo de otras enfermedades desde la década de 1990. A principios de 2020, cuando quedó claro que una pandemia estaba en marcha, el instituto ya tenía la maquinaria para ayudarlo a comprender los efectos más amplios del SARS-CoV-2 en la salud y se puso a trabajar para agregar COVID-19 al catálogo. Alrededor de 100 miembros del personal fueron desviados al esfuerzo. Sus datos se están considerando actualmente para su publicación.

A diferencia de muchos otros cálculos, los datos incluyen estimaciones de la carga de COVID largo. Vos ha presentado estos datos inéditos a las autoridades estadounidenses para ayudarlas a comprender cómo los síntomas persistentes podrían afectar la capacidad de las personas para trabajar. Los hallazgos sugieren que en 2020 y 2021, se estima que 4.6 millones de personas en los Estados Unidos tuvieron síntomas que persistieron durante al menos tres meses. La definición del grupo de COVID largo gira en torno a tres grupos de síntomas, centrándose en la fatiga, los problemas cognitivos y los problemas respiratorios en curso. Más del 85% de estos casos se produjeron como resultado de un ataque de COVID-19 que no requirió tratamiento hospitalario.

“Es un problema considerable, estas son personas que están bastante gravemente discapacitadas”, dice Vos.

El modelo del equipo sugiere que alrededor del 5% de las mujeres y el 2% de los hombres que tuvieron un caso leve de COVID-19 todavía tenían síntomas 6 meses después de que terminó la fase aguda de la enfermedad. Para los tratados en el hospital, fue del 26% de las mujeres y el 15% de los hombres, aumentando al 42% y al 27%, respectivamente, si el paciente pasó tiempo en la unidad de cuidados intensivos.

El equipo de Vos descubrió que las personas con COVID largo tenían un peso promedio de discapacidad de 0.21, equivalente a una pérdida auditiva completa o una lesión cerebral traumática grave. “Esperemos que esto desencadene la conciencia entre los médicos tratantes de que esto no es trivial y existe”, agrega Vos.

Brechas de datos

Un gran problema para los investigadores que intentan estimar la carga de COVID-19 es la cobertura de los datos. Algunos países, como los de las islas del Pacífico, registran tan pocos casos que los datos no son estadísticamente sólidos. Y muchos países del África subsahariana, entre otras regiones, carecen de la capacidad de rastrear el exceso de muertes debido a COVID debido a sistemas de registro inadecuados.

El grupo IHME evita esto utilizando datos de países vecinos para generar estimaciones específicas de cada país. Pero en última instancia, los cálculos precisos requerirán la recopilación de datos más detallados. “La gente no piensa automáticamente que mejorar los sistemas de información es una prioridad en una pandemia”, dice Andrew Briggs, economista de salud de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, “pero en términos de preparación deberíamos estarlo”. Él y su colega Anna Vassall predijeron recientemente que hasta el 30% de la carga de salud de COVID-19 podría deberse a la discapacidad.7, no la muerte.

El segundo punto ciego de los datos es el COVID largo. Hasta ahora, solo unos pocos grupos de investigación fuera del IHME han incluido estos datos en sus estimaciones. Otros piensan que sin una buena información sobre COVID largo, calcular la carga de la enfermedad es prematuro.

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Algunas estimaciones nacionales, como las de Escocia2Malta5 e Irlanda8 — incluir datos limitados de COVID a largo plazo en sus análisis, pero reconocer las incertidumbres. Grant Wyper, que trabaja en la carga de enfermedad para Public Health Scotland, ayudó a armar estas estimaciones y dice que los datos sobre COVID largo eran escasos y que la afección a menudo se definía de diferentes maneras: combinando datos de personas que tenían un solo síntoma, como pérdida del sentido del olfato, con los de personas que tenían varios síntomas, lo que tendría un impacto más severo en la calidad de vida.

Debido a que se sabía tan poco cuando desarrollaron el modelo inicial de la enfermedad, Wyper y su grupo utilizaron un peso general de discapacidad para los efectos en la salud observados después de una infección. Ahora están trabajando para refinar la ponderación de la discapacidad durante mucho tiempo COVID para que sea más precisa, dice.

Para sus estimaciones de la carga de COVID largo, el IHME buscó estudios de cohortes en curso que registraban síntomas y, en algunos casos, evaluaciones de salud general antes de que se desarrollara COVID-19. Su modelo reúne datos de 10 cohortes en todo el mundo e incluye a más de 5,000 personas tratadas en la comunidad u hospital, así como datos de registros médicos y estudios publicados.

Pero las estimaciones se basan en la suposición de que las personas que no tienen síntomas durante la fase aguda no desarrollan COVID por mucho tiempo. Taquet dice que aún no está claro que este sea el caso. “No hay razón para creer que alguien sin síntomas en el momento de la infección aguda no desarrollará síntomas de COVID largo más adelante”, agrega. Su equipo ha encontrado que 2 de cada 5 personas con síntomas largos de COVID de 3 a 6 meses después de la infección no informaron síntomas en los primeros 3 meses.9.

Algunos grupos podrían verse afectados de manera desproporcionada por COVID-19. Briggs y Vassall enfatizan que los datos deben recopilarse de una manera que sea sensible a eso, y desglosados por edad, grupo socioeconómico y étnico. “A medida que avanzamos hacia una situación endémica, tenemos que estar más preocupados por la equidad”, dice. Por su parte, la Red Europea de Carga de Enfermedad espera analizar cómo la desigualdad social afecta a la carga sanitaria en el futuro.

La medición de los AVAD lleva tiempo, a menudo los análisis se realizan solo una vez al año. Eso significa que algunas preguntas clave sobre la carga de COVID-19, como la forma en que las vacunas han afectado las tasas y la gravedad de la enfermedad, no se responderán por un tiempo. El hecho de que COVID-19 haya existido durante solo un par de años significa que los científicos no tienen suficientes datos para hacer pronósticos precisos, dice Maria Gianino, economista de la Universidad de Turín, que trabajó en el estudio de 16 países europeos.

A pesar de los desafíos, Monteiro Pires cree que el futuro de los estudios de carga de enfermedad es brillante. Más fondos están llegando a su camino, dice. “Es más reconocido que esta es una herramienta importante para la salud pública”.