GLP-1: entre la revolución terapéutica y las barreras de acceso

GLP-1: entre la revolución terapéutica y las barreras de acceso

Endocrinólogas analizan cómo los desabastecimientos, las trabas administrativas y el coste impiden la prescripción de estos fármacos según criterios de beneficio clínico.

Naiara Brocal Diario Médico Jue, 13/03/2025 – 08:08

Los agonistas del GLP-1 representan un cambio de paradigma en el tratamiento de la diabetes tipo 2 y la obesidad gracias a su perfil de eficacia y seguridad y a sus beneficios cardiometabólicos adicionales más allá del control glucémico y del peso. Sin embargo, su acceso está condicionado por problemas de suministro, restricciones administrativas y la falta de financiación en obesidad.

Las endocrinólogas Irene Bretón y Rebeca Reyes, de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), y Sharona Azriel, de la Sociedad Española de Obesidad (Seedo), advierten de que todas estas trabas están privando a los pacientes españoles de estos fármacos revolucionarios. «Aunque el tratamiento de la diabetes y la obesidad está dando un giro de 360 grados, la implementación de esta familia terapéutica es realmente baja, porque tenemos problemas para prescribir estos medicamentos», lamenta Azriel.

‘Rybelsus’ por ‘Ozempic’

Desde el boom de los agonistas del GLP-1 para obesidad, el suministro de semaglutida para diabetes tipo 2 (Ozempic) no se ha normalizado, ni siquiera con la disponibilidad de semaglutida para obesidad (Wegovy).

«El desabastecimiento es intermitente y afecta sobre todo a la dosis de 1 mg», señala Reyes. Explica que es la dosis que se utiliza a veces para obesidad, «sin tener por qué, porque hay alternativas». Para la experta, «esta situación limita no solo el inicio de tratamientos nuevos, sino también la continuidad de los que están en curso. Hay personas con diabetes que no encuentran el fármaco en la farmacia y deben interrumpir el tratamiento».

En las consultas, la falta de Ozempic obliga a recurrir a la semaglutida oral (Rybeslus). Para pacientes naïve «los resultados son bastante buenos», admite Azriel, pero el cambio de tratamiento puede ser un reto.

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Aunque las equivalencias de dosis entre Ozempic y Rybelsus están bien descritas y, en este sentido, pasar de Ozempic a Rybelsus es sencillo, las limitaciones para tomar el fármaco oral pueden afectar a la adherencia.

No solo es cambiar un inyectable semanal a una pastilla diaria, sino que además, Rybelsus requiere esperar al menos media hora antes de comer, beber o tomar otros medicamentos orales, lo que aumenta mucho el riesgo de incumplimiento, sobre todo si son pacientes polimedicados, alerta Azriel.

La experta de la Seedo recuerda que Rybelsus solo está indicado en diabetes tipo 2 y, sin embargo, «algunos facultativos están prescribiendo semaglutida oral para obesidad«, lo que puede generar «expectativas erróneas en los pacientes».

Por otra parte, Novo Nordisk ha anunciado que a finales de año planea retirar Victoza (liraglutida). El uso de este agonista del GLP-1 diario es residual, ya que se ha visto superado por la semaglutida, más potente y de administración semanal. Sin embargo, Azriel indica que puede haber pacientes que todavía no han sido derivados desde atención primaria a las consultas de endocrinología para hacer el cambio. De nuevo, de estar disponible Ozempic con normalidad, el switch sería más sencillo de llevar a cabo que con Rybelsus.

Futuro de los GLP-1 en diabetes

Aunque la prescripción de agonistas del GLP-1 para diabetes ha aumentando en los últimos tiempos, «el porcentaje de pacientes que se podrían beneficiar es muy superior al de los que realmente están tratados», comprende Reyes.

Una limitación principal de las administraciones para acceder a estos medicamentos es el exigir para su prescripción que el IMC sea mayor o igual a 30. Azriel expone además que es un parámetro «obsoleto» y que otros, como la circunferencia abdominal, delimitan de forma más clara el riesgo cardiovascular.

Con todo, Reyes señala que «muchas personas con un IMC superior a 30 que se pueden beneficiar del tratamiento no lo reciben». La experta de la SEEN entiende que detrás puede estar una infraprescripción en atención primaria por desconocimiento de algunos médicos de familia, lo que considera comprensible, y las «limitaciones específicas que cada comunidad autónoma, incluso cada área sanitaria» exige para la prescripción de estos fármacos.

Hay una alternativa que se presupone más potente que la semaglutida y que es la tirzepatida (Mounjaro), agonista dual del GLP-1 y GIP, y autorizada en diabetes tipo 2 y obesidad, pero no financiada. Las especialistas coinciden en que la no financiación implica que su uso, especialmente en el caso de la diabetes, sea minoritario.

Azriel resalta que, ante un paciente concreto que considera que puede obtener un importante beneficio con la tirzepatida, ha decidido dejar a un lado sus prejuicios sobre la predisposición del paciente a pagar por el fármaco o sus posibilidades económicas y darle a conocer esta opción de tratamiento. «El paciente debe saber qué posibilidades tiene. Con la tirzepatida, hay que explicarle los beneficios metabólicos que puede aportarle y, que aunque ahora no esté financiada, no quiere decir que en seis meses no pueda estarlo».

Obesidad: reto de la financiación

La falta de financiación es la gran barrera para el acceso de estos tratamientos en el caso de la obesidad. «No puede ser que medicamentos que han demostrado beneficios clínicos tan importantes estén solo accesibles a las personas que tengan posibilidad económica de pagarlos; debería primar un criterio clínico», defiende Bretón.

Teniendo en cuenta el «enorme» impacto presupuestario que supondría el reembolso por el SNS de estos tratamientos en sus indicaciones autorizadas, la experta de la SEEN comprende que «habrá que empezar por los pacientes que más se van a beneficiar clínicamente«.

La experta señala la paradoja de que la cirugía bariátrica sí está financiada y expone que podrían establecerse criterios de acceso, como el grado de obesidad o la presencia de comorbilidades frente a las que los fármacos han demostrado beneficios. «Lo primero es reconocer que la obesidad es una enfermedad metabólica crónica y que, por tanto, necesita tratamiento».

¿Semaglutida o tirzepatida?

Mientras los laboratorios se afanan en buscar el reemplazo de los actuales GLP-1, tanto la semaglutida como la tirzepatida se consideran opciones potentes, si bien la segunda aún más que la primera. Mounjaro se asocia a un mejor cotrol glucémico y un mayor descenso del peso. Pero aunque se ha enfrentado a la semaglutida en el desarrollo clínico, Bretón alerta que «no hay estudios comparativos a las dosis adecuadas».

La elección del tratamiento para la obesidad debe ser personalizada, indica la portavoz de la Seedo. Se deben considerar aspectos como la cantidad de peso que el paciente necesita perder, las complicaciones más relevantes que presenta y los beneficios clínicos demostrados por cada fármaco en relación con esas comorbilidades. «Además, es importante saber si el paciente ha recibido previamente algún medicamento de este tipo y cuál ha sido su respuesta».

Las comorbilidades deben ser un criterio principal que guíe la prescripción, coincide Azriel. «Si el paciente tiene enfermedad cardiovascular establecida, la evidencia de beneficio es mayor con semaglutida; si tiene apnea del sueño, la tirzepatida ha mostrado resultados muy positivos».

Volviendo a la diabetes, en un escenario ideal en el que Ozempic no tuviera problemas de suministro y Mounjaro estuviera financiado, la decisión también debería ser individualizada según este tipo de criterios, expone Reyes. «Por ejemplo, según el grado de control glucémico y de descenso del peso que se necesitara en cada situación habría posibilidad de elegir uno u otro fármaco».