Cinco grandes incógnitas sobre la pandemia que se van despejando tras un año de evidencias

En marzo de 2020 sabíamos que nos enfrentábamos a un nuevo virus con la capacidad de saturar los sistemas sanitarios, pero al puzle le faltaban muchas piezas. Hoy conocemos mejor cómo nos contagiamos, dónde lo hacemos, quién es más vulnerable, quién nos contagia más y cómo protegernos. Repasamos la cosecha recolectada tras meses de ciencia en directo.

Sergio Ferrer . Publicado en SINC el 20/3/2021

El Director General de Salud Pública de Asturias, Rafael Cofiño, recuerda la rueda de prensa en la que se anunció el primer caso de covid-19 en su Comunidad Autónoma. “Éramos cinco sentados sin mascarillas en una sala llena de gente, mira si no teníamos ni idea”, asegura a SINC. Este médico de familia señala así la “incertidumbre total” en los primeros momentos de la pandemia y “lo poco que se sabía de algunas cosas”.

Tras un año de ver a la ciencia trabajar en directo, la cosecha de evidencias ha sido próspera: hoy sabemos mejor que entonces cómo nos contagiamos, cómo protegernos y quién es más vulnerable al SARS-CoV-2.

“Ha sido la primera pandemia retransmitida minuto a minuto”, dice Cofiño, que asegura que es “muy difícil” comunicar la incertidumbre. Considera que para la salud pública ha sido “muy complejo” generar “empatía” y no “desafección” a la hora de explicar avances y dudas. En este artículo repasamos cómo la ciencia ha iluminado parte de la oscuridad en la que estábamos sumidos hace un año.

¿Quién se contagia? El virus sí entiende de clases

Uno de los primeros eslóganes de la pandemia resultó tan bienintencionado como erróneo: “El virus no entiende de clases”. La frase pretendía comunicar que la crisis de la covid-19 era global, que ningún país ni persona estaba a salvo del virus, y que la salud de cada uno está interconectada con la del resto.

“Cuando empezó la transmisión comunitaria descontrolada en marzo parecía que todo el mundo era exactamente igual de vulnerable”, explica a SINC el epidemiólogo Pedro Gullón. “No se sabía cómo había llegado [el coronavirus], pero de repente cualquiera podía estar contagiado”. El tiempo mostró que el SARS-CoV-2 no era tan imparcial.

Esto no sorprendió a los expertos: ya en el siglo XIX el patólogo Rudolf Virchow se dio cuenta de que las probabilidades de padecer tifus dependían de factores sociales como la vivienda y el trabajo. Son diferencias que se observan incluso en enfermedades no infecciosas, como la diabetes. En el siglo XXI, la covid-19 no iba a ser una excepción. Poco a poco, el eslogan inicial se transformó en “nadie está a salvo a menos que todos estemos a salvo”.

“El discurso empezó a cambiar durante la segunda ola, cuando fue más evidente que hay desigualdades sociales en salud porque hay desigualdades sociales”, aclara Gullón. Se refiere a esos meses de verano en los que, tras remitir la transmisión del coronavirus, volvió a aumentar poco a poco con pequeños brotes.

“Temporeros inmigrantes, personas con malas condiciones de vivienda, trabajadores de hostelería, distritos de Madrid y Barcelona con el doble de incidencia que otros… Fue ahí cuando se vio que las condiciones de contagio tienen un patrón social”   Pedro Gullón, epidemiólogo

“Temporeros inmigrantes, personas con malas condiciones de vivienda, trabajadores de hostelería, distritos de Madrid y Barcelona con el doble de incidencia que otros… Fue ahí cuando se vio que las condiciones de contagio tienen un patrón social”. Factores socioeconómicos y laborales influyen en el nivel de exposición al virus y también en la gravedad con la que se desarrolla la covid-19. El virus sí entendía de clases, pero ¿lo hemos entendido nosotros?

“Hubo discurso y bastantes propuestas para actuar de modo diferente, pero la emergencia de la pandemia ha llevado a seguir haciendo las cosas como hasta ahora”, lamenta Gullón. “Las ayudas a los aislamientos que se ofrecieron tras el verano han quedado en nada, y la renta básica de emergencia para trabajadores que no se pueden acoger a un ERTE ha sido bastante olvidada”.

Gullón advierte de que la pandemia y la crisis que venga detrás “tendrán consecuencias para la salud mental y física” de las personas más vulnerables que ya se empiezan a observar. “No se puede cambiar el sistema laboral en dos días, pero quizá se pueda intentar que la crisis económica no afecte tanto y paliar los efectos de la covid-19 sobre la renta de los trabajadores”.

¿Cómo nos contagiamos? Un gradiente de gotas a aerosoles

“Empezamos con un contagio por lo que canónicamente entendíamos por gotas, de más de 5 micras y a dos metros”, explica el MIR de Medicina Preventiva y Salud Pública Mario Fontán. “No se habían introducido todos los matices posibles porque partíamos de unas nociones muy estancas de la medicina preventiva, todo con cierto sentido, pero muy dicotómico y sin tener en cuenta otros factores, como la ventilación”.

La realidad, sin embargo, nunca es dicotómica. “Se vio que era una simplificación muy burda de un proceso que se parecía mucho más a un gradiente”, comenta Fontán. “Gradiente” es una palabra que también utiliza el director del Observatorio de Salud Pública de Cantabria, Adrián Aginagalde. Para él, una de las lecciones aprendidas es que el control en el ámbito hospitalario, “donde las superficies son importantes y la aerosolización ocurre en situaciones de especial riesgo y cercanía”, no es extrapolable al ámbito comunitario.

El “teatro de la higiene” provocó que se aplicaran políticas de desinfección de hospitales a todos los ámbitos. Hoy sabemos que la vía de contagio más importante es la aérea por un contacto estrecho y prolongado

El hoy llamado “teatro de la higiene” provocó que se aplicaran políticas de desinfección propias de hospitales a todos los ámbitos, a pesar de que expertos como Aginagalde lo rechazaran. El epidemiólogo advierte de no cometer el error opuesto: “No quiere decir que haya que dejar de lado la higiene, todo lo contrario. La desinfección de superficies en interiores sigue teniendo un papel relevante, y también la higiene de manos”.

“Las superficies tienen su relevancia, pero es complicado que haya un contagio por superficies en determinados ámbitos”, aclara Fontán. “En domicilios sí se juntan varias vías de contagio, pero la más importante es la aérea por un contacto estrecho y prolongado”.

Todo este conocimiento se tradujo en las llamadas 3C, que resumían tres comportamientos de riesgo a evitar: los espacios cerrados, el contacto cercano y los lugares concurridos.

¿Dónde nos contagiamos? La respuesta está en el interior

“Al principio no había necesidad de discriminar dónde nos contagiábamos más o menos porque se impuso el confinamiento”, explica Fontán. Esto cambió con la desescalada, que obligaba a tomar medidas “más quirúrgicas” que generaran disrupciones “más leves” a nivel social y económico.

Cofiño dice que “la tabla” de BMJ marcó “un antes y un después”. Se refiere a un análisis que catalogó de forma gráfica los niveles de riesgo que representaban distintas actividades. Sin embargo, lamenta que esto no acabara con el relato de que ciertos espacios “puedan ser inseguros cuando no lo son”, como los parques infantiles.

Fontán considera que todavía hay problemas sin solucionar a la hora de saber dónde nos contagiamos: “Partimos de evidencias muy indirectas para deducir que los sitios donde estuvieron los infectados son de riesgo, pero es difícil de dilucidar”. Aunque considera que conocer las vías de transmisión ayuda a saber qué situaciones son más peligrosas, cree que la respuesta a esta pregunta está menos clara de lo que nos gustaría.

“Generar entornos saludables en los que relacionarnos con menos riesgos, respetando aforos y ventilación, nos ha servido para la covid-19 pero nos va a servir para otros problemas de salud”  Rafael Cofiño, Director General de Salud Pública de Asturias

“La mayor parte de los contagios va a ser en los hogares porque hay más contacto y menos medidas; por eso se ha hecho hincapié en los domicilios, pero lo importante es controlar los sitios que concitan a personas no convivientes, donde más se abren las cadenas de transmisión a nivel poblacional”. Fontán cita ejemplos conocidos: hostelería, trabajo y, en menor medida, el transporte público.

“El interés de saber dónde nos contagiamos no es una cuestión individual para evitarlos, sino de regular la socialización en esos espacios e implementar medidas colectivas”, añade. “Al final esto es una cuestión de riesgos poblacionales y de buscar las circunstancias que permitan desarrollar actividades con un riesgo menor, que nunca cero, como los exteriores y la ventilación”.

Algunas de las lecciones aprendidas van más allá del coronavirus. “Generar entornos saludables en los que relacionarnos con menos riesgos, respetando aforos y ventilación, nos ha servido para la covid-19 pero nos va a servir para otros problemas de salud”, comenta Cofiño.

¿Habrá una regulación más estricta de interiores tras la pandemia? “Que los entornos y diseños urbanos pongan las cosas fáciles para que tengamos conductas seguras en aulas y espacios de trabajo es fundamental”.

¿Quién nos contagia? Asintomáticos conocidos

Era todavía febrero cuando el Imperial College de Londres (Reino Unido) calculó que dos tercios de los casos exportados de China no habían sido detectados. En marzo un estudio publicado en Science reveló el motivo: los infectados con síntomas leves —o sin ellos— estaban propagando la pandemia.

Que personas asintomáticas pudieran infectar a otras desató cierto pánico: cualquiera podía transmitir la covid-19. Fontán considera que un error que se ha arrastrado durante toda la pandemia es asociar “personas a contagios”, y también “a lo desconocido”. Es la otredad pandémica: “Nos podían contagiar las personas del metro, la gente que nos cruzábamos por la calle o en el supermercado, pero luego llegabas a casa o quedabas con amigos y te quitabas la mascarilla y tenías interacciones más afectuosas como si hubiera una burbuja de seguridad que rodeara a quienes conocemos”.

“Nos podían contagiar las personas del metro, la gente que nos cruzábamos por la calle o en el supermercado, pero luego quedabas con amigos y te quitabas la mascarilla como si hubiera una burbuja de seguridad que rodeara a quienes conocemos”  Mario Fontán, médico de Salud Pública

“Nos preocupaba más la cantidad de personas que el contacto entre ellas”, dice en referencia a las fotografías de la desescalada en las que se veía a mucha gente por la calle. Por eso cree que un punto de inflexión fue “no preocuparse por desconocidos, porque la interacción es mínima, sino por los espacios donde se socializa con personas que conoces”.

“La realidad es más sutil y en epidemiología nos interesa cómo es la interacción entre las personas, porque un contagio no se puede dar sin ella”, algo que considera que no se tuvo en cuenta al principio.

Fontán piensa que los supercontagios y la dispersión del contagio es otro tema que se ha planteado erróneamente en términos individuales. “Lo importante es identificar qué situaciones pueden favorecerlo, porque no podemos saber a priori quién puede infectar a pocas o muchas personas”, aclara. Además, considera que este tipo de eventos “son llamativos” por ser fáciles de identificar, “pero seguramente tengan una capacidad limitada de liderar las dinámicas poblacionales”.

¿Cómo nos protegemos? El éxito de los confinamientos

“La gente no me cree, pero el confinamiento domiciliario se basa en un par de papers sobre las experiencias de 1918 en unas pocas ciudades de EE UU”, asegura Aginagalde. De hecho, nunca se había aplicado en España ni Europa. “Las medidas no farmacológicas, como el cierre de colegios y de centros de trabajo, eran una cosa escrita en los libros de historia y ahora son el día a día”.

Algo similar sucedió con las mascarillas. “No habían tenido un gran impacto que pudiéramos discernir en infecciones respiratorias agudas. Parecían disminuir la transmisión de algunas enfermedades como gripe y gastrointestinales, pero las evidencias eran muy endebles”, comenta.

La emergencia que supuso el primer sopapo dado por la covid-19 obligó a probar. “Limitar de formas distintas la interacción social pasó de ser la última bala a formar parte de la práctica diaria”. Era hora de recurrir a confinamientos y mascarillas, estas últimas como forma de proteger a los demás y evitar que el transmisor contagie.

Aginagalde cree que ha llegado el momento de reevaluar el uso de mascarillas en exteriores poco poblados, establecer umbrales revisados y añadir factores de riesgo adicionales. Además, considera necesario integrar la psicología para adelantarnos a problemas de salud mental

¿Qué intervenciones perdurarán en el tiempo? Cofiño cree que las mascarillas y los geles desinfectantes sobrevivirán a la covid-19. Por su parte, Aginagalde reconoce que “ha llegado el momento” de reevaluar algunas intervenciones como Radar Covid y el uso de mascarillas en exteriores poco poblados. También incorporar toda la evidencia generada para establecer umbrales revisados y añadir factores de riesgo adicionales.

Además, considera necesario integrar otras disciplinas, como la psicología, para “avanzar hacia modelos predictivos” que nos permitan adelantarnos y “saber por dónde ir a nivel poblacional”.

El enorme experimento global que ha supuesto la pandemia ha generado gran cantidad de datos útiles que se han traducido en estudios, guías, documentos de actuación y metaanálisis. “Creo que hoy tenemos un conocimiento lo suficientemente asentado”, explica Aginagalde. “Es verdad que la mayor parte son modelizaciones matemáticas, que son siempre estimaciones y superponen el análisis de unas medidas con otras, pero ya se dispone de evidencias suficientes con un peso que no habíamos tenido nunca en salud pública”.

No olvidemos que “las reglas de la evidencia en salud públicas son distintas que en los ensayos clínicos aleatorizados, porque no debe haber grupos controles”, enfatiza el epidemiólogo. En otras palabras, “si tienes una evidencia a favor la tienes que utilizar, no puedes dejar a parte de la población sin ella”.