La disfagia en pacientes del Covid-19

¿Cómo abordar la disfagia en los pacientes con infección causada por el virus SARS-CoV-2?

Tras pasar por las unidades de cuidados intensivos y tras la extubación, se calcula que un 50% de los pacientes ingresados por coronavirus tiene problemas de disfagia que, a su vez, pueden provocar mayor riesgo de neumonía, reintubación y mortalidad. En el siguiente artículo, Oihana Monasterio, DN del Hospital Universitario Basurto, nos explica cuál debe ser el tratamiento nutricional de estos pacientes.
Algunos de los casos más graves de infección por Covid-19, ingresados en unidades de cuidados intensivos, pueden requerir de una intubación orotraqueal con el fin de ofrecer una ventilación artificial para facilitar su respiración. Tras la extubación, se estima que la disfagia está presente en el 50% de los pacientes y puede durar desde varias semanas hasta cuatro meses. La mayor duración de la ventilación mecánica se asocia con mayor riesgo de desarrollar disfagia post-extubación; ésta, a su vez, se asocia a mayor riesgo de neumonía, reintubación y mortalidad.

Los mecanismos causantes de la disfagia son varios, entre ellos:

• Trauma orofaringeo y laringeo relacionado con la instalación del tubo orotraqueal.
• Disincronía entre respiración y deglución.
• Compromiso de conciencia.

La disfagia puede derivar en dos grupos de complicaciones principales. Si se produce una disminución en la eficacia de la deglución, el paciente va a presentar desnutrición y/o deshidratación; en cambio, si lo que ocurre es una alteración en la seguridad de la deglución, se puede producir un atragantamiento con obstrucción de la vía respiratoria o una aspiración que puede derivar en neumonía.

El tratamiento nutricional de estos pacientes consiste en una dieta de consistencia modificada, adaptada a la severidad de la disfagia, de alta densidad nutricional. Las características especiales de la infección por Covid-19, por el riesgo de generación de aerosoles y alto riesgo de infección, hacen que no sea recomendable realizar una correcta valoración de la disfagia mediante técnicas a pie de cama como la prueba de deglución volumen-viscosidad u otras pruebas instrumentales como la videofluoroscopia o la fibroendoscopia de deglución.

Los pacientes infectados por Covid-19 presentan anorexia, anosmia y ageusia por lo que es importante que su dieta sea de pequeño volumen y alta densidad energética con un elevado aporte proteico, ya que la estancia prolongada en UCI y la inmovilización del paciente, provocan una atrofia y pérdida de masa muscular.

Por otra parte, son varios los estudios que han demostrado que el uso continuado de las dietas trituradas puede producir déficits nutricionales. De hecho se ha considerado la dieta triturada un factor de riesgo de desnutrición en pacientes hospitalizados por presentar un menor contenido nutricional, ya que su ingesta es menor a la recomendada. Como sabemos, la desnutrición relacionada con la enfermedad se asocia con peor pronóstico, mayor estancia hospitalaria, aumento de la mortalidad y mayor susceptibilidad a la infección entre otras complicaciones.

Dieta de alta densidad energética con aumento de aporte proteico

En el caso de disponer de alimentación básica adaptada (ABA), probablemente será más sencillo conseguir una dieta de alto aporte energético-proteico en escaso volumen. Otra de las ventajas que presenta la ABA frente a la alimentación tradicional es que garantiza la seguridad microbiológica, así como la ausencia de cuerpos punzantes (piel, espinas, huesos, filamentos…) y la gran variedad de sabores y platos diferentes existentes.

En el caso de dietas trituradas, será necesario modificar las utilizadas habitualmente en hospitales u otros centros sociosanitarios. Buscaremos platos triturados únicos que aporten todos los macronutrientes en un volumen reducido. Así, se deberá priorizar en cada triturado el alimento proteico junto con el alimento rico en hidratos de carbono y grasas, para aumentar la densidad energética. Deberemos también disminuir el aporte de verduras que contienen alta cantidad de fibra y escasa densidad calórica.

Algunas recomendaciones para aumentar el aporte proteico de los triturados serían: 

• Leche: se utiliza tanto en preparaciones dulces como en platos salados. Mejora el sabor y el color. La leche en polvo puede ser una buena opción para aumentar las calorías y proteínas del triturado sin aumentar su volumen.
• Queso: quesos secos pueden utilizarse rallados. Los quesos frescos triturados en preparaciones dulces y saladas.
• Huevos: los huevos duros pueden dar mal olor a los purés. Es mejor cocinarlos fritos, revueltos, escalfados o en tortilla.
• Pescado: puede dar un gusto fuerte a la preparación, que se mejora añadiendo leche.
• Carne: especialmente la carne de ternera forma hilos. Esto puede evitarse si utiliza carne picada o se tritura antes sola.
• Módulos proteicos: pueden añadirse tanto en la misma preparación del triturado como a posteriori, en el momento de servírselo al paciente.

Finalmente, si con la alimentación oral no es posible cubrir los requerimientos nutricionales, la pauta de suplementos orales estaría indicada. Existen en el mercado suplementos específicos para personas con disfagia, de una consistencia más espesa que los convencionales, o en su defecto, podría añadirse espesante hasta conseguir la consistencia deseada. En el caso de que la vía oral no sea segura, estaría indicado el uso de sonda de alimentación enteral.

Bibliografía:
– Barazzoni, R. et al. ESPEN Statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. ‘Clinical Nutrition’, 2020.
– Ku, PK. et al. Management of dysphagia in the head and neck cancer patient during COVID‐19 pandemic: A practical strategy. ‘Head & Neck’. Accepted Author Manuscript, 2020.
– Singer, P. et al. ESPEN Guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. ‘Clinical Nutrition’. 2019; 38: 48-79.
– Vera-Gonzalez, R. Disfagia post extubación en pacientes críticos. ‘Revista Chilena de Medicina Intensiva’, 2019;34(2).
– Velasco, C. y García-Peris, P. Tecnología de alimentos y evolución en los alimentos de textura modificada; del triturado o el deshidratado a los productos actuales. ‘Nutrición Hospitalaria’ 2014; 29 (3): 465-469.
– Álvarez-Hernández, J. et al. Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized patients; the PREDyCES Study. ‘Nutrición Hospitalaria’, 2012; 27(4): 1049-1059.

–Ahinoa Monasterio Publicado en Restauración Colectiva 12-05-2020