Atentos a las ‘banderas rojas’ detrás de una lumbalgia

Un dolor de espalda persistente puede esconder patologías más graves como las espondiloartritis; el profesional debe estar atento a las señales.

Por  Rosalía Sierra, publicado en Diario Médico el Jue, 11/11/2021

Hasta ocho de cada diez españoles sufren o han sufrido dolor de espalda en algún momento de su vida, siendo uno de los principales motivos de absentismo laboral que supone una importante merma en la calidad de vida. Los tratamientos convencionales, como la aplicación de calor y antiinflamatorios, suelen dar resultados, pero, a menudo, esa lumbalgia puede enmascarar una patología más grave, como algún tipo de espondiloartritis, que es preciso descartar.

Para ello, existen diferentes signos de alarma que deben poner en guardia al profesional. En primer lugar, es preciso “diferenciar el dolor inflamatorio del mecánico. Es decir, el dolor que no mejora con el reposo, que despierta al paciente y lo saca de la cama, que se acompaña de rigidez prolongada por las mañanas (al enfermo le cuesta movilizarse y tarda mucho tiempo, a veces horas, en calentar)”, según explica Marcos Paulino, portavoz de la Sociedad Española de Reumatología (SER) y reumatólogo en el Hospital Universitario de Ciudad Real.

Además, precisa, si el paciente “tiene fiebre, pérdida de peso o apetito, cortejo vegetativo acompañante, etc., el cuadro puede ser aún más grave“.

Y es que, según apunta el experto, en nuestro país hay 500.000 pacientes con alguno de los diferentes tipos de espondiloartritis, y el retraso diagnóstico sigue siendo mejorable (de más de 7 años para espondiloartritis axial y 2,5 años para la artritis psoriásica).

Cuestión de tiempo

Por ello, es fundamental que el médico que se encuentra con un paciente con lumbalgia persistente esté atento a esas banderas rojas que pueden alertar de una patología más grave.

En este caso, según afirma Paulino, lo básico es “dedicar tiempo al paciente. La historia clínica es la clave. En estos tiempos de técnicas y pruebas complementarias, la clínica sigue siendo la base de nuestro trabajo”.

Y es que, a su juicio, “una buena historia clínica, acompañada de una exploración rigurosa y sistemática, nos pondrá en alerta ante procesos inflamatorios”.

No obstante, esas técnicas y pruebas complementarias siempre son de gran ayuda: “Las radiografías simples siguen siendo la prueba por excelencia, si bien el uso de la ecografía se ha generalizado entre los reumatólogos a la hora de detectar manifestaciones periféricas de las espondiloartritis (sinovitis, entesitis, bursitis), siendo una técnica económica, sencilla y muy práctica”.

Del mismo modo, otras técnicas como la resonancia magnética (RM) ayudan a confirmar “la presencia de lesiones agudas (edema de médula ósea/osteítis/capsulitis/sinovitis…) y lesiones crónicas o estructurales (erosiones, esclerosis, puentes óseos, recambios grasos o anquilosis)”.

Además, en las formas de espondiloartritis no detectables por radiografía simple, llamadas no radiográficas, la RM resulta clave para establecer el diagnóstico.

Antecedentes familiares

Durante la anamnesis, es clave también tener en cuenta antecedentes personales o familiares: “Si tenemos una sospecha razonable y el padre u otro familiar directo presentaba síntomas similares, con o sin diagnóstico definitivo, sobre todo si empezaron en la juventud… Son datos muy orientativos“, afirma el experto.

Recursos más novedosos, como la genómica, también pueden ser de gran ayuda, ya que “la positividad del antígeno HLA B27 como marcador genético nos ayuda a la hora de diagnosticar a este tipo de pacientes y a sus familiares, aunque solo una minoría de personas HLA 27 positivas tienen una espondiloartritis”. En estos casos, “la clínica compatible es la clave”.

Otros antecedentes que conviene tener en cuenta son la existencia de psoriasis en la familia, enfermedad inflamatoria intestinal, uveítis, cuadros articulares inflamatorios tras infecciones digestivas, genitourinarias etc. Todas ellas “también nos ponen sobre la pista de las espondiloartritis”.

Otras afectaciones

Ante una sospecha, el siguiente paso es considerar afectaciones radiculares o medulares: “El proceso inflamatorio y osificante que caracteriza a este tipo de enfermedades puede comprometer la salida de las raíces nerviosas, el paso de nervios periféricos e, incluso, originar una compresión medular a diferentes niveles”.

En este contexto, la exploración física y el hallazgo de dolores irradiados, síntomas neuropáticos, pérdida de fuerza, sensibilidad, alteración en los reflejos osteotendinososos o alteraciones esfinterianas “nos obligan a confirmar la sospecha mediante la realización urgente de resonancia magnética”.

Y, aunque las espondiloartritis tienen una carga sistémica inferior a las conectivopatías, estas afectaciones “no son desdeñables”. Por ejemplo, la enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn,Colitis ulcerosa), la psoriasis o las uveítis de repetición, “generalmente anteriores y unilaterales, son las más comunes”.

Por último, advierte Paulino, “no debemos olvidar la fibrosis pulmonar apical, la afectación valvular aórtica, los trastornos de conducción cardíaca, la nefropatía por el uso de AINE, la amiloidosis secundaria o el aumento del riesgo cardiovascular global de estos enfermos”.

Principales señales de alerta

–Antecedentes personales: traumatismo reciente, cáncer, corticoides (osteoporosis), drogas por vía parenteral, inmunodepresión, sida, enfermedad renal y patología cardiovascular.

–Afectación radicular o medular: déficit motor o parálisis relevante, progresiva o bilateral; pérdida de control de esfínteres; anestesia en silla de montar (posible síndrome de la cola de caballo); dolor radicular intolerable pese al tratamiento de 6 semanas, y dolor radicular que limita la deambulación y requiere flexión o sedestación, persistente más allá de 6 meses.

–Afectaciones sistémicas: dolor que aparece en <20 ó >55 años; dolor inflamatorio, nocturno, no influido por posturas, movimientos y esfuerzos; rigidez matutina >30 minutos; afectación extraarticular: artritis, dactilits, uveítis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal; dolor exclusivamente dorsal; déficit neurológico difuso; imposibilidad persistente de flexionar 5º; deformidad estructural de aparición reciente, y mal estado general, pérdida de peso o fiebre.