.Alimentación y Nutrición, .Obesidad y sobrepeso
Mejor un cambio en el estilo de vida que nuevas moléculas mágicas
Miguel Ángel Martínez-González: «Un cambio del estilo de vida conseguiría más impacto en la salud que seguir buscando ‘moléculas mágicas'»
Sabe que las grandes victorias frente a la enfermedad se ganan anticipándose a su aparición. Dieta y estilo de vida saludables no pueden faltar en la contienda preventiva.
Raquel Serrano. Diario Médico. Lun, 19/12/2022
Autoridad mundial en epidemiología nutricional, Miguel Ángel Martínez-González, catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universidad de Navarra, ha recibido el Premio Nacional de Investigación Gregorio Marañón de Medicina 2022 que otorga el Ministerio de Ciencia e Innovación a través del que se reconocen sus singulares aportaciones sobre la relevancia de la nutrición en medicina preventiva, muy especialmente de la dieta mediterránea, así como sobre la intervención conductual para cambiar los estilos de vida.
«Es el galardón más importante en Medicina que se puede tener en España y siendo honrado, tengo que decir que no me lo esperaba. Es la primera vez que se le concede a un profesional del ámbito de la Salud Pública que muchas veces somos considerados marginales».
Sin embargo, el también director del grupo de investigación CiberOBN del Instituto de Salud Carlos III sospecha que los sólidos estudios que se han realizado en España -y en los que él ha estado implicado como coordinador o investigador principal- han sido parte del acicate de este premio: Ahí están los datos de los importantes ensayos y cohortes como los proyectos SUN, Predimed y Predimed-Plus que, desde España, han arrojado una luz y una evidencia científica sin precedentes y con impacto mundial.
Las investigaciones de este malagueño de nacimiento y navarro de adopción, han situado a la dieta mediterránea y, muy especialmente al aceite de oliva, como los referentes ideales de un patrón alimentario saludable en la medicina preventiva a nivel global.
Pregunta. Este galardón, ¿es una forma de reconocer e impulsar la medicina preventiva en un momento histórico pándemico, el del SARS-CoV-2? ¿Ratifica aquello de mejor prevenir que curar?
Respuesta. Este premio ha sido una muy buena decisión. No por mi persona sino por la especialidad, el área del conocimiento Epidemiología y Salud Pública. Es necesario poner énfasis en las actividades preventivas de promoción de salud. Y ya no sólo por la pandemia de la covid-19. Hay que darle la importancia debida a los aspectos relacionados con la Salud Pública. Creo que el siglo XXI va a ser el siglo de la Salud Pública porque se consigue mucho más adelantándose a la enfermedad y actuando sobre personas que están en riesgo, pero que son personas sanas, que llegando tarde, cuando la enfermedad ya está presente. Se ahorra mucho sufrimiento, se salvan muchas más vidas actuando.
En Salud Pública, en vez de tratar a personas enfermas, intentamos tratar de curar a sociedades enfermas. Esta es una decisión acertada; actuar antes. Olvidar esto sería negar todo precedente. Las grandes victorias en la lucha contra la enfermedad han sido a base de adelantarse: vacuna de la poliomielitis, todas las medidas de higiene para combatir la tuberculosis y que llegaron antes que los antibióticos, entre otras medidas. Cuando se recorre la historia de la Medicina uno se da cuenta que lo más eficaz es adelantarse a la enfermedad haciendo prevención.
- En España, ¿qué se necesita o qué falta aún para disponer de fuertes y sólidas estructuras de Salud Pública?
- De entrada, prestigiar esta especialidad que, en muchas ocasiones, parece una ‘cenicienta’ a la hora, por ejemplo, de elegir plaza de MIR, con honrosas excepciones que han elegido Medicina Preventiva y Salud Publica. Debería haber una inversión selectivaen investigación en epidemiología, aunque desgraciadamente esto no es solo un problema de España sino de países como Estados Unidos y otros muchos europeos. Se invierte sobre todo en mecanismos subcelulares, en moléculas. Pero, realmente, en lo que hay que invertir es en cambio de conductas porque, al final, las grandes causas de enfermedad son opciones libres de la conducta humana.
La alimentación solo es una parte de un espectro muy amplio; es todo el cambio de estilos de vida y conducta libremente elegidas: el tiempo que se dedica a pantallas, el sedentarismo, el sueño, el consumo de alcohol, las adicciones… Si se pusiera la inversión mayoritaria en investigación biomédica en todos estos cambios de conductas y estilos de vida se conseguiría mucho más que en seguir buscando moléculas ‘mágicas’.
«Una inversión mayoritaria para cambiar estilos de vida puede conseguir más que seguir buscando moléculas ‘mágicas'»
Otro aspecto, denunciado a través de algunas de mis obras, son las presiones de ciertos sectores de la industria farmacéutica y de la alimentaria. Desde luego, no se puede demonizar a todos, pero algunos de estos piensan que la medicina preventiva es igual a medicinas preventivas. Para el farmacéutico, esto es un nicho de mercado excelente porque se pueden vender muchos más fármacos si éstos se aplican a las personas sanas, no solo a las enfermas, todos los días durante años y años. Por otro lado, ciertos sectores desde la industria alimentaria, han diseñado intencionalmente alimentos de mala calidad nutricional, que son baratos, agradables al paladar y que están diseñados para el sobreconsumo.
- ‘Tu alimento, tu medicina’ ¿sigue teniendo actualmente un valor máximo?
- En el terreno de la alimentación, básicamente en los últimos 20 años, se ha desarrollado un cuerpo de investigación epidemiológica impresionante que demuestra, con la mejor evidencia científica -la de mejor calidad ha procedido de España con los estudios Predimed y Predimed-Plus- que las enfermedades que más daño causan-las cardiovasculares, la diabetes, la HTA, algunos cánceres- se previenen con un patrón alimentario de alta calidad. Y el mejor fundamentado es la dieta mediterránea. Lógicamente hay que distinguir la prevención de la medicina curativa. La alimentación sana tiene su lugar en la prevención y la promoción de la salud y no tanto para curarla, lógicamente. Desde luego, la dieta mediterránea puede considerarse, en determinados casos y patologías, como medicina preventiva.
- Describa los cimientos básicos de la auténtica dieta mediterránea.
- R. En primer lugar, hay que decir no o reducir mucho una serie de productos, sobre todo los ultraprocesadosque, por otra parte, son los que hoy día llenan los supermercados: bebidas azucaradas o edulcoradas artificialmente, batidos lácteos, zumos de frutas envasados, bollería industrial, prefabricados o precocinados, cárnicos o embutidos procesados…
También hay que disminuir mucho, a una o dos veces por semana, el consumo de carnes rojas: cerdo, ternera o cordero, que deben sustituirse por carnes blancas, como ave o conejo, o por pescado –tres veces a la semana- o huevo. Todos los postres industriales son ‘bombas de azúcar’. La fruta debe ser el postre habitual de la dieta mediterránea. Tres piezas de fruta al día sería lo idóneo, pero lo hacen muy pocos.
Para todos los usos culinarios, aceite de oliva, mejor si es virgen extra. Acabamos de publicar en Clinical Nutrition, una revisión sistemática -dirigida por la Universidad de Navarra en la que han participado numerosos centros, universidades y entidades sanitarias españolas- en la que se evidencian todos los efectos beneficiosos del aceite de oliva sobre la enfermedad cardiovascular, la diabetes, el cáncer y la mortalidad por todas las causas.
De los frutos secos también hay mucha evidencia de su efecto beneficioso, por lo que se recomienda consumir tres raciones a la semana. Las verduras deberían copar dos raciones diarias -la ensalada es maravillosa y puede ser muy variada-; legumbres, tres veces por semana y preferible optar por pan integral a pan blanco.
Agua como base de la hidratación, porque es insuperable, aunque también se puede alternar con café o té, que también aportan beneficios. El alcohol, y concretamente el vino, sólo para personas mayores de 45-50 años que ya están habituadas a tomar una copa de vino en las comidas porque, digan lo que digan algunas voces, sí tiene un efecto preventivo sustentado por la mejor evidencia epidemiológica. Sin embargo, en adolescentes y personas jóvenes hay que evitar todo tipo de alcohol porque no es beneficioso.
- ¿Esta alimentación sirve de algo si no se acompaña de cambios en el estilo de vida?
- De poco. Precisamente el ensayo Predimed-Plus se centra en el análisis de cambios de conducta, no solo de alimentación. Se incide en mantener un peso saludable, en el ejercicio físico moderado al menos 150 minutos a la semana (entre 30-40 minutos al día andando a paso rápido).
- Se sabe que la dieta mediterránea y estilos de vida saludables pueden prevenir ciertas enfermedades cardiovasculares, algunos cánceres… ¿aumentan las indicaciones?
- En estudios realizados en la Universidad de Navarra -sobre 10.000 personas y con seguimiento a largo plazo- se ha visto claramente que la dieta mediterránea prevenía el riesgo futuro de desarrollar depresión. Son reducciones sustanciales situadas en torno a un 20-25% menos de riesgo. Otros estudios independientes realizados en Australia y en Reino Unido también lo han confirmado. Para la diabetes tipo 2hay un efecto preventivo clarísimo, tal y como reseñamos en 2008 en el British Medical Journal.
En deterioro cognitivo, hemos llegado a tener evidencia experimental, con un seguimiento de siete años, que señalaba una significativa mejor función cognitiva en el grupo designado a dieta mediterránea frente al grupo control. Son datos muy similares a los de otros estudios realizados en Estados Unidos.
En cáncer, y sobre todo en el de mama, algunos de nuestros trabajos destacan el papel de una dieta de calidad, con patrones ricos en aceite de oliva virgen extra, en la prevención de este tumor. Sin contar, claro está, la obesidad, ‘caballo de batalla’’del Predimed-Plus. Lo importante de la dieta mediterránea es que aunque no se consiga una pérdida radical de peso, sí se mantiene. No tiene efecto yoyó, de oscilaciones cíclicas en el peso o reganancias, sino que se mantiene la pérdida de peso a largo plazo.
- Con los precios de los alimentos frescos por las nubes ¿se puede comer sano y no recurrir a productos procesados o de menor calidad?
- Se puede comer sano; otra cosa es que se pueda comer barato. Pero, puede haber recomendaciones. Por ejemplo, el tamaño de las raciones también es importante en la dieta mediterránea. La frugalidades una de sus características, lo que podría compensar, en cierta medida. Se pueden reducir las carnes rojas y consumir huevos, que es una fuente barata de proteínas de alta calidad, ensaladas…
«Es necesaria una medida estructural para que se pongan impuestos a productos insanos y destinarlos para abaratar alimentos sanos»
De todas formas, siempre hemos propugnado que se pongan impuestos a alimentos considerados como ‘comida basura’ -bebidas azucaradas, salchichas, hamburguesas, por ejemplo-, para que esos impuestos se usen para abaratar los alimentos sanos como el aceite de oliva, los frutos secos, las verduras y las frutas. Es necesaria una medida estructural, una intervención del Gobierno para conseguir lo que se ha hecho en otros campos de la salud: impuestos a productos insanos y destinarlos para abaratar productos sanos.
- ¿De qué manera se puede emplear la metabolómica para predecir y prevenir enfermedades?
- Los estudios de metabolómica detectan una serie de moléculas en plasma que tienen un efecto adverso sobre el riesgo cardiovascular y de diabetes. Sonpredictores de que a largo plazo una persona va a desarrollar estas patologías. Lo que se observa es toda la vía de catabolismo, de metabolismo de un compuesto que puede ser negativo para ese riesgo; cuando se aplica una intervención con dieta mediterránea, se atenúa o se consigue contrarrestar ese efecto adverso.
Son muy buenas noticias porque confirma el efecto positivo de la dieta mediterránea. A veces también vemos que la propia administración de esta dieta rica en aceite de oliva virgen extra consigue cambiar el metabolismo; se ha visto con la carnitina, con la vía del triptófano, con algunos lípidos… Efectivamente, se modifican estas vías metabólicas cuando se realizan esas intervenciones, tal y como se observó en el estudio Predimed.
Uno de los hallazgos más importantes -llevado a cabo en la Universidad de Navarra, en colaboración con equipos del Instituto de Tecnología de Massachusetts (MIT) y de la Universidad de Harvard– se ha centrado en la identificación, gracias al apoyo de la inteligencia artificial, de unas cuantas sustancias que cuando se miden en plasma ofrecen una indicación de si alguien sigue mejor o peor la dieta mediterránea. El hallazgo se publicó en 2020 en el European Heart Journal y es la primera vez que se identificó una firma metabolómica de la dieta mediterránea.
- Otras dietas, adaptadas a las características de diferentes sociedades o culturas, ¿son igual de válidas que la mediterránea?
- No, son lo son. Se ha hablado de la dieta atlántica, de la nórdica…, pero es incomparable el acúmulo de evidencia de la dieta mediterránea en comparación con esas otras. Ahora mismo, no hay otra dieta tan fundamentaday gran parte de esa fundamentación han venido de los estudios que se han hecho en España en los que he estado implicado de una manera o de otra. Esto no existe en otros países.
El interés de la Universidad de Harvard se debe a que están convencidos de que la dieta mediterránea es la ideal por sus beneficios, por su composición y por el bajo riesgo cardiovascular en países del Mediterráneo. Ello ha dado lugar a la realización de estudios colaborativos muy bien diseñados que han dado la vuelta al mundo.
No hay otra dieta tan fundamentada como la mediterránea, la tradicional de los años 50-60 del siglo pasado
En estos momentos, cualquier estudio serio que se plantea analizar un patrón nutricional de alta calidad, sea en Suecia, Canadá, China o Australia, contempla la dieta mediterránea, lo que hace que cada año haya más publicaciones sobre ella, concretamente la tradicional de los años 50-60 del siglo pasado.
- ¿Sigue pensado que el sedentarismo y la ‘comida basura’ son los grandes enemigos de la humanidad?
- Le daría más importancia a la ‘comida basura’ que al sedentarismo y diría ‘comida y bebida basura’. Hay países en los que no se bebe agua sino refrescos de cola con azúcares, por ejemplo. Y luego están los tóxicos; el tabaco tiene un efecto destructor sobre la saludy me preocupa también el abuso de marihuana que se está dando actualmente entre los jóvenes españoles, con efectos muy marcados sobre la salud mental. Es incontestable que la marihuana va a producir cada vez más casos de psicosis y/o esquizofrenia en personas jóvenes, que también pueden añadir consumo de tabaco. El efecto perjudicial del tabaco es más importante que el del sedentarismo; no se compensa yendo al gimnasio.
- España es un país líder en estudios de nutrición: SUN, Predimed, Predimed-Plus. ¿Qué han enseñado estos trabajos a la comunidad científica?
- No podría relatar todo, hay muchos aspectos difíciles de resumir. Del Predimed y del SUN, por ejemplo, se han desprendido más de 300 publicaciones. Con el Predimed-Plus ya vamos con más de 100 publicaciones.
Sin embargo, creo que la enseñanza más importante del estudio SUN es que la dieta mediterránea no solo reduce la enfermedad cardiovascular, sino -y de manera muy importante- también todas las causas de mortalidad prematura. Y además se potencia cuando se sigue un estilo de vida mediterráneo: más actividad física, capacidad de convivencia, cuidar las horas de sueño…Del Predimed lo más destacable es que se redujeron, con una intervención modesta, los infartos cerebrales, los infartos de miocardio y la muerte cardiovascular en un 30%, en términos relativos.
El Predimed-Plus aún está en marcha, pero se está observando que la intervención es eficaz para cambiar el patrón alimentario. Cerca de 7.000 personas con intervención a cargo de dietistas siguen la dieta mediterránea, pero también que reducen calorías, lo que según lo publicado en JAMA, se traduce en que todos los factores de riesgo cardiovascular vayan una dirección beneficiosa. Es un ensayo muy importante en el que están implicados 23 grupos de investigación reclutadores en España. Esperamos que la intervención acabe este año, pero con un seguimiento de dos años más para comprobar el efecto a largo plazo.
- ¿Este tipo de intervenciones son válidas en personas que ya siguen terapia farmacológica para control de factores de riesgo?
- Sí, por supuesto. De hecho, en el Predimed 1, el 80% de los pacientes tenía hipertensióny seguía tratamiento con antihipertensivos. En torno a un 50% tomaba estatinas y otro 50% tenía diabetes y estaban tratados. En Predimed-Plus, las condiciones son similares: un porcentaje muy elevado de hipertensos y de dislipemias y un 25-30% de diabéticos tipo 2. Todos bien tratados farmacológicamente.
El mensaje es que las intervenciones se añaden, constituyen un plus sobre el tratamiento farmacológico y creemos que van más allá de lo que pueden conseguir los fármacos. Y también benefician a personas que no necesitan fármacos. Pero, no hablaríamos de prevención secundaria, en este caso, sino de personas con factores de riesgo cardiovascular.
Sobre prevención secundaria, el estudio Cordioprev, realizado en Córdoba y publicado en Lancet, con más de 1.000 participantes supervivientes de un infarto de miocardio y siguiendo terapia farmacológica, en el que se les asesoró desde Predimed, porque las intervenciones eran muy parecidas a las nuestras, y resultaron en un 27% de disminución de los reinfartos y nuevos episodios cardiovasculares en estos pacientes.
La sabiduría de las olas del mar
El pasado mes de septiembre el profesor Martínez-González cumplió 65 años. En la Universidad uno se retira a los 70 años; «así que me queda mucha guerra que dar. Pero, también pienso que hay que tener esa sabiduría de las olas del mar: cuando una ola llega, se retira para que llegue la siguiente«, señala este malagueño entusiasta que aún tiene muchas ideas y proyectos en la cabeza.
Dice gustarle colaborar con personas jóvenes muchas de las cuales han sido formadas por él: «es una gozada, una alegría inmensa. He tenido la suerte de haber formado conmigo a unos profesionales excelentes -muchos de ellos discípulos, compañeros y amigos-, todos brillantes», en los que ha ido delegando ciertas responsabilidades.
Con algunos de esos discípulos-amigos empezará a colaborar «en proyectos interesantísimos» como el de Miguel Ruiz Canela que le sustituyó el pasado mes de septiembre, después de 27 años, como director del departamento de la Universidad de Navarra.
Ruiz Canela, además de catedrático de Medicina Preventiva, tiene el titulo de ‘chef de alto nivel’ y trabaja en un proyecto muy ambicioso sobre Medicina culinaria. «Está desarrollando investigaciones en las que yo colaboro; son intervenciones sobre cómo cocinar de forma sana. Hay una parte dedicada a cómo prevenir la recaída en fibrilación auricular, que se publicará pronto, y que se ha realizado en colaboración con el cardiológo Jesús Almendral, del Hospital HM Montepríncipe, y con María Teresa Barrios«.
Su otra proyección más cercana; la redacción de libros como el que lleva por título «Salmones, hormonas y pantallas», dedicado a estilos de vida y conducta en adolescentes y niños, «los salmones que van a contracorriente», en el que el catedrático analizará el uso de pantallas en estas edades y la repercusión sobre la salud mental; «una gran preocupación actual». Y, por supuesto, seguiré colaborando en proyectos con la Universidad de Harvard».
Y entre estas idas y venidas, seguirá acercándose a su Málaga natal, «un paraíso» al que acude siempre que puede bien por trabajo o por auténtica devoción. Es muy cercano a la cátedra de Medicina Preventiva en esta ciudad, pero allí también se encuentran sus raíces: sus hermanos, tres médicos. Todos han seguido el ejemplo de su padre, que también era médico. «Como ves, todo queda en familia».
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