¿Por qué la obesidad requiere tratamiento crónico?

Los riesgos de dejar el GLP-1 y por qué la obesidad requiere tratamiento crónico

Un alto porcentaje de pacientes abandona el tratamiento pese a que existe un alto riesgo de que se pierdan los beneficios metabólicos adquiridos.

Naiara Brocal Diario Médico Lun, 18/11/2024 – 08:02

Cada vez es más evidente que los fármacos de la familia del Ozempic son mucho más que medicamentos para el control de la glucemia y la pérdida de peso. Sin embargo, los beneficios cardiometabólicos de los agonistas del GLP-1 para los pacientes con obesidad se contraponen a su escaso acceso, incluso en países como España.

Su alto coste y la falta de financiación lleva a que las personas que acceden a estos fármacos para la obesidad no sean siempre las que pueden obtener un mayor beneficio para su salud. Y una vez iniciado el tratamiento, muy pocos pacientes persisten en el largo plazo.

La cardióloga Sadiya S. Khan, de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern en Chicago, junto con colegas de otros centros estadounidenses, repasa en JAMA lo que se sabe hasta ahora sobre consecuencias de discontinuar los tratamientos con estos agonistas en cuanto al riesgo de revertir los beneficios alcanzados.

Los últimos GLP-1 más potentes, como la semaglutida y el agonista dual de GLP-1 y GIP tirzepatida, consiguen reducciones del peso de entre el 10% y el 20%. Los resultados de grandes ensayos clínicos han demostrado además que reducen eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes, nefropatía diabética y, en no diabéticos, en personas con sobrepeso y obesidad y enfermedad cardiovascular establecida.

Cese del tratamiento

Tanto para la diabetes como para la obesidad estos fármacos han sido concebidos como tratamientos crónicos y a largo plazo como complemento a la dieta y el ejercicio. Sin embargo, ya en el ensayo Select, casi el 30% de los participantes del grupo de semaglutida abandonaron el fármaco. En condiciones reales de uso se ha estimado que, al año de iniciar el tratamiento, el porcentaje de cese de la terapia se sitúa entre el 50% y el 75%.

Irene Bretón, coordinadora del Área de Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), como Albert Lecube, vicepresidente de la Sociedad Española de Obesidad (Seedo), ven claro que la principal barrera al mantenimiento a largo plazo del tratamiento con GLP-1 para la obesidad es su alto coste para el paciente, por delante de otros como los efectos secundarios.

El tratamiento de la obesidad debería ser crónico, igual que con otras enfermedades metabólicas, argumentan: «En la vida real, a diferencia de que ocurre en la diabetes, la hipertensión o la dislipemia, estos fármacos no están financiados y corren a cargo del bolsillo del paciente, y eso hace que a muchos les sea imposible mantenerlos. Así nos encontramos con que la mayoría de pacientes no suelen prolongar el tratamiento con análogos de GLP-1 más allá de seis meses«, expone Lecube.

Efecto rebote

El que la enfermedad de base, en este caso la obesidad, reaparezca, entra dentro de lo esperable. Es lo que se conoce como efecto rebote o yo-yo. Sucede lo mismo si se retira un antidiabético, un antihipertensivo o un fármaco para el colesterol, ejemplifica el endocrinólogo. «Esto no hace más que confirmar que la obesidad es una enfermedad crónica, recidivante y sin tratamiento curativo, y todas aquellas acciones que se ponen en marcha para controlar el peso corporal y mejorar la salud del paciente, que luego se retiran, conllevan a una recuperación de peso más importante».

Pero en el caso de los GLP-1, el abandono de la medicación se asocia a una pérdida del beneficio obtenido, y no con respecto al IMC. Así, en la fase de extensión del ensayo STEP-1 con semaglutida, los pacientes recuperaron dos tercios del peso y sufrieron un empeoramiento de los niveles de glucosa, presión arterial y lípidos.

Resultados de un estudio en vida real en pacientes con diabetes tipo 2 asocian la interrupción del tratamiento con GLP-1 con un incremento del riesgo cardiovascular, tanto en pacientes con y sin antecedentes de estos eventos.

Por otra parte, la masa muscular perdida durante la pérdida de peso no se recupera al mismo ritmo que el tejido adiposo, lo que puede aumentar el riesgo de sarcopenia.

A largo plazo

Los endocrinólogos confían en la eficacia y los efectos adversos de los medicamentos en el largo plazo. Los casi veinte años de experiencia en el tratamiento de la diabetes tipo 2 avalan su perfil de seguridad.

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La obesidad, recuerda Bretón, es una enfermedad en la que existe una alteración del balance energético. En este sentido, estos fármacos no son fármacos adelgazantes, sino que actúan regulando el hambre y la saciedad, y no hay que temer que el paciente vaya a seguir perdiendo peso de forma indefinida.

Otra característica relevante es la alta tasa de pacientes respondedores observada en los ensayos con los GLP-1 actualmente comercializados y los que están por venir. «Siendo las personas con obesidad muy heterogéneas, y con conductas alimentarias distintas, ayudan a todas a tomar mejores decisiones, porque disminuyen los impulsos ante la dificultad para controlar la saciedad, que además es una respuesta natural ante la pérdida de peso», apunta la experta de la SEEN.

También se está comprobando que el efecto regulador a nivel central de estos fármacos es útil frente a trastornos de control de los impulsos y frente a las adicciones.

El tratamiento con GLP-1 debe acompañarse de dieta y ejercicio que pueden ayudar a optimizar los resultados, mejorar la composición corporal y contrarrestar la temida pérdida de masa muscular. Bretón indica que, con las dietas hipocalóricas, puede ser conveniente incrementar el porcentaje total de calorías procedente de las proteínas y vigilar la ingesta suficiente de micronutrientes.

«Existe la necesidad de mantener una masa muscular lo más sana posible, tanto en cantidad como en calidad, lo que probablemente tenga influencia no solo en la cantidad de peso que se pierda, sino sobre todo en la capacidad de mantener el peso perdido o la facilidad para mantener el peso perdido a largo plazo», apostilla Lecube.

Desescalada

Partiendo de la base de que la obesidad es una enfermedad crónica «que suele requerir una intervención de por vida», no está claro si los pacientes que reciben GLP-1 tienen que mantenerse con dosis completas o si existen otras alternativas, como reducir la cantidad del fármaco que se administra o espaciar la administración de las dosis, escriben investigadores estadounidenses y sudafricanos en el artículo Agonistas del receptor GLP-1 y el camino hacia el tratamiento sostenible, aparecido en octubre JAMA Internal Medicine, cuya primera firmante es Jennifer Manne–Goehler, de la Universidad de Harvard.

Otras opciones pueden ser recurrir a medicamentos para la obesidad de otras familias y más asequibles o mantenerse solo con dieta y ejercicio. En cuanto a los fármacos, en España el único que está disponible es el orlistat, pero en otros países, sobre todo Estados Unidos, el abanico es mucho mayor. De estos, el que más evidencias tiene de eficacia en el mantenimiento es la combinación de fentermina/topiramato.

«Debemos aprender todavía mucho de cuál es la mejor pauta de mantenimiento en el paciente que, con la ayuda de tratamiento farmacológico, ha conseguido perder peso y llegar a un peso saludable. En este aspecto se introducirán nuevos conceptos, como la dosis de mantenimiento, el intervalo de administración o la combinación de fármacos con distintas vías de actuación», expone Lecube.

Muchas de estas respuestas las pueden dar los estudios en vida real, apunta Bretón. «Necesitamos saber cómo se podría hacer una desescalada progresiva, sobre todo pensando en los pacientes más jóvenes, como los adolescentes, ¿serán también tratamientos de por vida? Son interrogantes a los que necesitamos dar respuesta», advierte la endocrinóloga.