Preguntas y respuestas sobre la vitamina D: qué es, niveles adecuados, déficit generalizado y sobretratamiento

Publicado en Maldita.es el sábado, 7 agosto 2021

Algunos nos habéis preguntado por qué, tras haberos diagnosticado déficit de vitamina D y sin haber seguido un tratamiento determinado, unas semanas después vuestros niveles vuelven a estar perfectos. ¿Qué ha cambiado? ¿Es suficiente con haber salido más a la calle y haberse expuesto más al sol? ¿Puede que exista sobretratamiento de supuestos déficits de vitamina D?

El interés por la vitamina D como causa de enfermedad por déficit o como tratamiento preventivo ha experimentado en los últimos años un crecimiento notable en forma de un aumento en el número de publicaciones, de tratamientos instaurados y de gasto sanitario, como indica el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).

Pero, ¿cuándo nos enfrentamos realmente a niveles bajos de esta sustancia y qué problemas conlleva? Su suplementación, ¿siempre trae beneficios para nuestra salud? La evidencia científica sugiere que no y existe discrepancia entre distintas entidades médicas y científicas sobre cuáles son los niveles adecuados de vitamina D y si hay un déficit generalizado en la población. 

¿Qué es la vitamina D, para qué sirve y cómo se consigue?

La vitamina D es una sustancia que ayuda al cuerpo a absorber el calcio, uno de los principales elementos para la salud los huesos. Su deficiencia puede causar enfermedades óseas como osteoporosis o raquitismo. De ahí que mantener unos niveles adecuados sea importante para el organismo.

Para conseguirlos de manera natural, la fuente principal es la exposición controlada al sol, que ayuda a nuestro cuerpo a sintetizar esta vitamina, aunque también podemos lograrlo a través de la dieta y de suplementos, en caso de déficit y siempre que lo prescriba un profesional médico. Según los expertos consultados por Maldita.es, la suplementación solo estaría indicada en aquellas personas con necesidades especiales, como la población anciana o institucionalizada.

“Su uso en población sana, con una alimentación adecuada y correcta exposición solar en un país en una latitud y con horas de luz más que suficientes (como es el caso de España) no debería ser necesario”, adelanta a Maldita.es David Fraile Navarro, investigador de la Facultad de Medicina, Salud y Ciencias Humanas en la Universidad de Macquarie, en Sydney (Australia).

¿Qué pasa si hay déficit de vitamina D?

Como indica la Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU, la carencia de vitamina D puede conducir a una pérdida de densidad ósea, lo que puede llevar a sufrir osteoporosis y fracturas (huesos rotos).

En niños, puede causar raquitismo, una enfermedad rara que hace que los huesos se vuelvan blandos y se doblen. En adultos, la deficiencia severa de vitamina D conduce a la osteomalacia, que causa huesos débiles, dolor en los huesos y debilidad muscular.

¿Cuáles son los efectos de niveles demasiado altos de vitamina D?

Al contrario de lo que ocurre con la vitamina C, cuyo exceso en nuestro organismo simplemente se desecha a través de la orina, un exceso de vitamina D puede suponer riesgos para la salud. 

Como indica la Clínica Mayo, la principal consecuencia de la toxicidad de la vitamina D debido a un exceso es la acumulación de calcio en la sangre (hipercalcemia), que puede causar náuseas y vómitos, debilidad y micción frecuente. Además, su toxicidad podría avanzar a dolor de huesos y problemas de riñón, como la formación de cálculos de calcio.

¿A qué nivel se considera que hay deficiencia de este nutriente?

Lo cierto es que no existe consenso sobre dónde estaría el umbral de deficiencia de vitamina D. “Sobre el tema del déficit de vitamina D hay bastante controversia, fundamentalmente porque no hay un criterio unificado para diagnosticarlo”, plantea a Maldita.es Beatriz Robles, dietista-nutricionista y tecnóloga de los alimentos. “El problema es que no hay consenso a la hora de diagnosticar qué valores en sangre indican deficiencia”, añade.

De hecho, en diferentes guías sobre esta sustancia se puede encontrar una amplia variedad de puntos de corte que oscilan entre los 10 y 50 nanogramos por mililitro (ng/ml). “Esto incluye desde lo que llamaríamos un déficit ‘claro’ de vitamina D, hasta lo que desde hace unos años se concibe como un estadio de ‘pre-deficiencia’ o ‘insuficiencia’, cuya significación clínica es muchísimo menos evidente, pero que lleva a algunas sociedades a recomendar la suplementación”, explica Fraile.

La Academia Nacional de Medicina de EEUU, por ejemplo, sitúa el rango de normalidad de los niveles de la prohormona calcifediol (25-hidroxivitamina D), una de las formas de medir la vitamina D, entre los 12 y los 20 ng/ml.

Si es esta pauta concreta la que tenemos en cuenta, “el 97,5% de la población presentaría niveles adecuados para el equilibrio óseo”, señala Alberto López García, médico de familia y comunitaria y expresidente de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SOMAMFYC). Muy poco porcentaje de la población tendría déficit. “Pese a esto, muchos se empeñan en considerar como patológicos, con la denominación de ‘insuficiencia’, niveles superiores”, añade. Es decir, aun superando estos 20 ng/ml, consideran que existe déficit.

Es el caso de la Sociedad Americana de Endocrinología, que sitúa el umbral de deficiencia en 30 ng/ml pese a que, como recuerda López, niveles por encima de 50 ng/ml pueden provocar efectos adversos, según marcan los Institutos Nacionales de Salud de EEUU; es decir, que el margen entre lo que se considera suficiente y el punto donde podrían empezar los efectos adversos es estrecho. Precisamente, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición española recomienda concentraciones entre 30-50 ng /ml.

López opina que “lo razonable sería considerar el déficit por debajo de 10 ng/ml, y no los 30 actuales“, opción similar a la propuesta por la Academia de Nacional de Medicina americana (recordamos, entre 12 y 20 ng/ml).

¿Por qué existen distintas indicaciones?

Por lo tanto, las preguntas sobre cuáles son los niveles de vitamina D necesarios para la salud óptima de los huesos y del organismo en general y qué se debe utilizar para alcanzarlos, siguen sin resolverse a día de hoy. Como señala un artículo publicado en la Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral que valora el déficit de vitamina D en España, la diversidad de opiniones sobre este tema ha generado fuertes discusiones entre investigadores y sociedades científicas.

Según este informe técnico elaborado por Nutrimedia, web de información científica sobre alimentación y nutrición desarrollada por el Observatorio de la Comunicación Científica de la Universidad Pompeu Fabra y el Centro Cochrane Iberoamericano, las diferencias probablemente se deban al tipo de análisis (por protocolo o por intención de tratar) o a diferencias en las poblaciones incluidas (con diferentes riesgos basales de fractura).

“Las diferencias en las recomendaciones también pueden ser debidas a diferencias en la calidad de la guía y/o a los potenciales conflictos de interés de los miembros de los paneles o a las organizaciones elaboradoras”, añade el informe.

Fraile propone un ejemplo para mostrar la ‘confusión’ respecto a lo que puede estar ocurriendo con algunos estudios observacionales y recomendaciones oficiales: si se midieran los niveles de vitamina D en la población de una institución penitenciaria, seguramente saldrían significativamente más bajos [que la de la población general] (escasa exposición solar, dietas deficientes…).

“Esto podría llevar a relacionar el hecho de tener la vitamina D baja como un ‘riesgo’ para estar en prisión. ¿Quiere decir que suplementando la vitamina D se evitaría que la gente entrara en prisión, o ayudaría a que saliera antes? Con bastante seguridad, la respuesta es no. La relación no es causal, sino un factor de confusión (la vitamina D está emparentada con estar encerrado y no expuesto al sol, no con la delincuencia)”, explica el experto.

¿Evidencia de déficit generalizado o conflicto de intereses?

La vitamina D está en auge. De hecho, el número de peticiones y tratamientos se ha disparado en los últimos años. También las publicaciones sobre ella en PubMed (de 855 en 1988 a 4174 en 2018), como señalaba María José Iglesias Piñeiro, miembro del Grupo de Prevención en la Mujer del PAPPS.

A lo que parecen apuntar los estudios hasta el momento, según Piñeiro, es a una generalizada deficiencia de niveles [de vitamina D] en la población española, más marcada en mayores de 65 años. Además, no solo la implican en la causa y evolución de enfermedades óseas, también la relacionan con cáncer, asma, diabetes, dislipemias (alteración de los niveles de lípidos y proteínas en la sangre), hipertensión, enfermedades cardiovasculares, enfermedades autoinmunes, infecciones y mortalidad.

En este contexto, gran parte de la sociedad médica y de la población acepta la asociación entre déficit en la dieta, poca exposición solar, niveles bajos en sangre, repercusión en patología esquelética y extra esquelética y, consecuentemente, necesidad de tomar suplementos. Ahora bien, como recuerda Piñeiro, “no se puede obviar que la vitamina D en altas dosis es tóxica”.

En opinión de López, esta ‘sobreimportancia’ a la vitamina D puede deberse a que “todo lo que rodea al mundo del hueso, está lleno de campañas mediáticas cuya única función es la de vender medicamentos”.

“Aunque la vitamina D puede ser un elemento terapéutico en individuos con un déficit importante, su administración en población general carece de justificación, como asevera el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) [en la revista JAMA] que se muestra en contra de la administración de suplementos en la prevención de caídas y fracturas”, indica López como uno de los autores principales de este editorial publicado en la revista Atención Primaria.

En él, añade que, a pesar de la escasa evidencia, la tenacidad con la que determinadas organizaciones siguen recomendando los suplementos “nos hace sospechar de la presencia de conflictos de interés, ya sea con la industria farmacéutica, la de alimentación o incluso, por inverosímil que parezca, con la del bronceado”.

“Ahora parece que tenemos una pandemia de hipovitaminosis D, sin que se haya visto incremento de raquitismo ni de osteomalacia”, continúa López.

¿Suplementos de vitamina D en la población general sí o no?

El problema, según Fraile, es que la concepción de la vitamina D como solución a diferentes patologías procede de diversos estudios observacionales (de calidad baja): “Lo que no se ha demostrado en ensayos clínicos aleatorizados es que la suplementación en sí misma sirva para modificar los resultados en variables de salud fuertes (mortalidad, prevención de complicaciones como fracturas, etc.).

“Esto lo que quiere decir en palabras sencillas es: si ‘mido’ la vitamina D que está ‘baja’ y doy un suplemento, la vitamina D ‘sube’, pero no observamos un cambio clínico remarcable”, explica Fraile. “El quid de la cuestión es que esta ‘subida’ no se corresponde con una ‘mejora’ de salud, al menos en lo que respecta a la población general, sana. Para mí, es el perfecto ejemplo de lo que es un factor de confusión, o que correlación, en ciencia, no implica necesariamente causalidad”, añade.

Existen metaanálisis que evidencian el nulo efecto de estos suplementos en variables como las fracturas totales, de cadera o la prevención de caídas. Un ensayo clínico de noviembre de 2018 no encontró relación entre los suplementos de vitamina D con la disminución de cáncer ni  enfermedades cardiovasculares.

La producción endógena disminuye con la edad pero, según Fraile, “suplementar no puede corregir que hayamos envejecido, más allá de corregir un parámetro bioquímico”.

¿Es útil hacer cribados en la población sana para controlar los niveles de vitamina D en la población?

Hay más preguntas sobre las que Fraile propone reflexionar: ¿Por qué se ha medido la vitamina D en una determinada persona? ¿Se ha hecho de forma rutinaria, como cribado? ¿Se sospecha alguna patología que podría corregirse con la toma de suplementos?

En palabras del experto, si se trata de una persona sana y joven que no padece de otras enfermedades o trastornos crónicos, y que no está tomando ninguna medicación específica que pueda disminuir la densidad mineral ósea (el factor para el que poseemos ensayos clínicos más robustos), la vitamina D no se debería medir: “No nos aporta ningún dato de relevancia ni es un indicador de salud”.

Para concluir, Fraile opina que lo que ha ocurrido en los últimos años (en especial el pasado año de pandemia y confinamiento, como contamos en Maldita.es) es que se ha querido ver a la vitamina D como la ‘panacea’ que sirve para todo.

“Desgraciadamente, en medicina, una cosa que vemos con frecuencia es que cuando algo sirve para todo, generalmente no sirve para nada. En el caso de la vitamina D, aunque tiene su papel en subpoblaciones concretas, no podemos decir lo mismo para la población general. Por mucho que la suplementemos, no conseguimos mejorar indicadores de salud, si no a veces aumentar la percepción de enfermedad, y eso sí, vender más suplementos e incrementar los costes realizando tests innecesarios”, concluye.