Desde la genética hasta la cirugía bariátrica y los impuestos a los refrescos: utilizar todas las herramientas para frenar la creciente ola de obesidad

La prevalencia mundial de obesidad prácticamente se ha triplicado desde 1975, según la OMS: un estudio de 2016 informó que el número de mujeres que viven con obesidad había aumentado de 69 millones a 390 millones, mientras que el número de hombres que viven con obesidad había aumentado de 31 millones a 281 millones [ 1]. Estimaciones recientes indican que una mayor proporción de niños en edad escolar se ven afectados ahora por la obesidad en comparación con hace 40 años, lo que provocó un esfuerzo mundial concertado para revertir esta epidemia para el 2025 [ 2 ]. Considerada a menudo como una consecuencia de las malas elecciones de estilo de vida, las conductas alimentarias poco saludables y la falta de fuerza de voluntad, la obesidad ha sido designada recientemente como un trastorno crónico, como resultado de una compleja interacción de la genética y el medio ambiente [ 3 ].

Los efectos adversos del aumento del índice de masa corporal (IMC), una medida del estado nutricional que utiliza el peso y la altura, han sido documentados por una plétora de grandes estudios observacionales.Grandes conjuntos de datos, que contienen rica información genética y de comportamiento sobre poblaciones, como el Biobanco del Reino Unido [ 4 ], permiten a los investigadores investigar qué individuos tienen mayor riesgo de obesidad. Se ha documentado cada vez más un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2 (DT2), algunos cánceres y la mortalidad general debido a la obesidad, más recientemente también en países de ingresos medianos bajos que enfrentan una carga paradójica de desnutrición y obesidad. Los esfuerzos se han dedicado cada vez más a comprender las consecuencias de la obesidad en la salud mental y resaltar una posible relación bidireccional: las personas con enfermedades mentales pueden tener un mayor riesgo de desarrollar obesidad y las personas con obesidad experimentan estigma y depresión relacionados con el peso.En la búsqueda de facilitar cambios en las políticas que puedan ayudar a abordar la actual ola creciente de obesidad en todo el mundo, este número especial de PLOS Medicineestá dedicado a los determinantes, consecuencias, prevención y tratamiento de la obesidad. Los artículos incluidos en este número cubren una amplia gama de temas, que reflejan no solo el papel multifacético de la genética y el medio ambiente en el desarrollo de la obesidad, sino también los graves efectos adversos de la obesidad en el bienestar físico y mental. Discutimos los hallazgos de algunos de los artículos para retratar estos diversos temas.

·         Determinantes de la obesidad

Si bien las intervenciones ambientales y de políticas para abordar la obesidad a menudo se discuten por separado de los factores de riesgo metabólicos y genéticos, los investigadores han vinculado cada vez más los componentes ambientales y biológicos del riesgo para ayudar a personalizar y dirigir las intervenciones.La influencia del riesgo genético de obesidad en las conductas de elección de alimentos no se comprende bien, aunque trabajos anteriores han demostrado que las variantes genéticas subyacentes al IMC están asociadas con conductas alimentarias autoinformadas, como el aumento del apetito y la alimentación descontrolada. El nuevo estudio de Marie-France Hivert y sus colaboradores utilizó medidas objetivas de la elección de alimentos (incluidos los tipos, la cantidad y el momento de la compra de alimentos) durante 3 meses de empleados del hospital inscritos en un ensayo aleatorio de promoción de la salud en el lugar de trabajo, y los asoció con cuatro puntuaciones de riesgo genético asociadas al IMC previamente identificadas [ 5 ]. Los investigadores encontraron que los participantes en el cuartil más alto de una puntuación de riesgo de IMC de todo el genoma eran más propensos a comprar alimentos poco saludables y grandes cantidades de alimentos, así como a comprar el desayuno en momentos posteriores del día. Otros subtipos de riesgo se asociaron con saltarse comidas y no preparar comidas en casa. Los resultados pueden informar intervenciones adaptadas a los hábitos alimentarios cambiantes de las personas.El estudio de formas monogénicas de obesidad ofrece la oportunidad de desentrañar el papel de los factores genéticos que causan enfermedades graves en algunos individuos donde el medio ambiente juega poco o ningún papel, ofreciendo la esperanza de terapias dirigidas.El receptor de melanocortina 4 ( MC4R ) es uno de esos genes, cuyas mutaciones causan una forma rara de obesidad de inicio temprano. Los individuos con obesidad que portan mutaciones patógenas que causan deficiencia de MC4R presentan hiperfagia, aumento de altura, aumento de masa grasa y magra y mayor densidad mineral ósea en comparación con aquellos con obesidad y un MC4R Una investigación reciente de los portadores de la mutación MC4R reveló que el 20% de los individuos mantenían un peso normal, lo que llevó a Nathalie Chami y sus colegas a investigar la penetrancia de mutaciones patogénicas en el gen MC4R [ 6 ]. Al analizar datos de 450.000 personas en el Biobanco del Reino Unido, los autores buscaron determinar la consecuencia de 59 mutaciones de MC4R en la composición corporal y el IMC. Para 11 de estas mutaciones, los portadores tenían 3,5 veces más probabilidades de desarrollar obesidad que los no portadores.Los autores informaron que el 15% de los portadores de la mutación MC4Rtenían un peso normal, lo que indica mecanismos protectores que pueden estar compensando los efectos obesogénicos de la deficiencia de MC4R . En algunos de estos individuos, el mantenimiento de un peso normal se atribuyó a una susceptibilidad poligénica sustancialmente menor a un IMC alto. Los autores también informaron que los portadores de la mutación MC4R con un riesgo poligénico bajo eran más delgados que los no portadores con un riesgo poligénico alto, lo que sugiere un efecto combinado de las mutaciones MC4R y la susceptibilidad poligénica en la composición corporal. Una mayor comprensión de la relación entre los orígenes monogénicos y poligénicos de la obesidad es fundamental si queremos cumplir la visión de proporcionar una medicina de precisión en la obesidad.

·         Consecuencias de la obesidad

Una de las consecuencias más estudiadas de un IMC alto o de la obesidad es la DM2.A pesar de este vínculo bien establecido, existe una variación individual considerable en la progresión de la diabetes tipo 2, ya que algunos pacientes pueden mantener el control glucémico mientras que otros experimentan un deterioro de los síntomas clínicos. Utilizando datos recopilados de forma rutinaria en Hong Kong, Guozhi Jiang et al . informan que la progresión rápida de la glucemia se asoció con pacientes que fueron diagnosticados a una edad temprana, tenían HbA1c alta, triglicéridos altos, consumían tabaco o tenían un IMC muy bajo o muy alto [ 7 ]. Además de los factores de estilo de vida reversibles, los autores intentaron comprender si algún factor genético influye en este rápido deterioro observado en algunos pacientes con DM2. En particular, se encontró que una puntuación de riesgo poligénica que incluye variantes relacionadas con la diabetes tipo 2, pero no el IMC, está asociada con la progresión de la glucemia. Este estudio destaca la importancia de utilizar indicadores genéticos y de estilo de vida para la estratificación del riesgo en los pacientes.Hay otras consecuencias relacionadas con la salud de un IMC alto, como enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal crónica, trastornos musculoesqueléticos, ciertos cánceres y mortalidad.Utilizando el marco de modelado del estudio Global Burden of Disease de 2017, Haijiang Dai y sus colegas informan que 2,4 millones de muertes se atribuyeron a un IMC alto en 2017 y que la cantidad de años de vida perdidos por problemas de salud debido a un IMC alto se había más que duplicado. desde 1990 [ 8 ]. Los autores también encontraron que la enfermedad cardiovascular fue el mayor contribuyente a los años perdidos debido a problemas de salud relacionados con un IMC alto. Curiosamente, estos análisis muestran que las mujeres mayores de 70 años y los hombres menores de 70 años tenían un alto riesgo de muerte y años perdidos por mala salud debido a un IMC alto, lo que sugiere que los programas de prevención de la obesidad deberían adaptarse para alcanzar estos niveles de alto riesgo. poblaciones. Es preocupante que haya una tendencia creciente en la carga de morbilidad relacionada con el IMC alto en países con un índice sociodemográfico más bajo. Si bien las razones de esto pueden ser multifacéticas, es probable que esta doble carga de desnutrición y obesidad agregue presión a los sistemas de salud con recursos limitados.

·         Prevención de la obesidad

Entre las principales preocupaciones para la investigación sobre el control de la obesidad se encuentra cómo se esperaría que las políticas fiscales para reducir el consumo de bebidas azucaradas (SSB), en particular los impuestos sobre las bebidas azucaradas, impacten sobre los diferentes grupos demográficos en los países de ingresos medianos bajos que enfrentan la doble carga de Enfermedad relacionada con la pobreza y la obesidad.En su artículo sobre la proyección de los impactos fiscales de las bebidas azucaradas en Argentina, Joanne Penko et al . utilizó un modelo de simulación bien establecido que proyecta 30 eventos cardiovasculares y de mortalidad para identificar impactos demográficos y de morbilidad diferenciales [ 9 ]. Modelaron escenarios que incluyen una gama de posibles comportamientos compensatorios (es decir, un mayor consumo de otros productos que acompaña a la disminución del consumo de bebidas azucaradas), lo cual es fundamental para comprender el impacto neto de un impuesto. Estimaron que se esperaría que incluso reducciones relativamente modestas en el consumo con una compensación considerable tuvieran beneficios significativos para los resultados de las enfermedades cardiovasculares y metabólicas, lo cual es importante para abordar el escepticismo de las políticas en el contexto de los continuos desafíos políticos para implementar los impuestos a las bebidas azucaradas en América Latina.

También en el contexto latinoamericano, Reyes et al. investigar las políticas de reformulación de alimentos en Chile [ 10 ]. En junio de 2016, Chile implementó un amplio conjunto de políticas regulatorias destinadas a disminuir la obesidad, incluido el uso de etiquetas de advertencia en algunos alimentos y bebidas considerados no saludables, restricciones al marketing dirigido a los niños y restricciones a la venta de ciertos alimentos y bebidas en las escuelas. y viveros. Utilizando información sobre el contenido de nutrientes de más de 4.000 alimentos y bebidas envasados ​​disponibles en supermercados y tiendas de dulces en la capital, Santiago, los investigadores encontraron que después de la implementación de estas políticas, las métricas de la calidad nutricional de varios alimentos y bebidas mejoraron, específicamente a través de disminuciones en el azúcar. y contenido de sodio. Los resultados de esta política nacional obligatoria brindan evidencia que puede generalizarse más allá de Chile o América Latina.

·         Tratamiento de la obesidad

El tratamiento de la obesidad depende de la naturaleza y la gravedad de los síntomas, con modificaciones en el estilo de vida, consejos de nutrición y aumento de la actividad física recomendada para aquellos con un IMC de 25-30 kg / m ². La cirugía bariátrica en el Reino Unido se considera para pacientes con un IMC de 40 kg / m ² o más, o si existen varias comorbilidades, para reducir el riesgo de mortalidad relacionada con la obesidad. Aunque varios ensayos clínicos han demostrado la eficacia de la cirugía bariátrica, Tom Wiggins et al . informan que estos hallazgos no se limitan a centros especializados en cirugía metabólica y pueden generalizarse a una población más amplia [ 11 ]. Utilizando datos agrupados de estudios que utilizan grandes bases de datos administrativas, los autores demostraron que la cirugía bariátrica se asocia con un menor riesgo de diabetes de nueva aparición, hipertensión, enfermedad cardiovascular y un riesgo reducido de mortalidad. La cirugía bariátrica ofrece una opción terapéutica poderosa para los pacientes que no pueden reducir su peso con otras intervenciones y desarrollan comorbilidades graves; sin embargo, no se sabe si la reducción del riesgo de mortalidad es comparable a la de la población general.

• Estos y otros artículos de este número especial muestran la naturaleza multidimensional de la investigación sobre la obesidad y la compleja relación entre los factores de riesgo y las consecuencias de la obesidad.Recibimos presentaciones de todo el mundo, destacando los desafíos específicos del contexto y las posibles soluciones para abordar la epidemia de obesidad. Los avances en genética, farmacogenética y epigenética ofrecen esperanzas para lograr la promesa de la medicina de precisión para la obesidad. A nivel de población, quienes están a favor de un enfoque de “talla única” pueden argumentar que la prevención de la obesidad tal vez se pueda lograr mediante el uso de etiquetas de advertencia y la imposición de impuestos a los alimentos y bebidas no saludables, por ejemplo. Se han aplicado gravámenes sobre el azúcar en Chile [ 12 ], Portugal [ 13 ] y el Reino Unido [ 14 ], pero queda por ver si esto ha animado a los fabricantes a reducir los azúcares añadidos y evitar el gravamen y, en consecuencia, si los particulares están consumiendo menos bebidas azucaradas. Con los países latinoamericanos a la cabeza, anticipamos que los hallazgos de México, Argentina y Chile publicados en este Número Especial alentarán a los responsables políticos de todo el mundo a adoptar medidas similares. El crecimiento inexorable de la obesidad requiere un enfoque múltiple que involucre medidas preventivas a nivel personal y poblacional, así como soluciones confiables a largo plazo para detener la progresión de la enfermedad. Los médicos y los formuladores de políticas deben tener en cuenta las diferencias individuales dentro de los grupos y crear planes de tratamiento personalizados para garantizar resultados óptimos del tratamiento. Esperamos que la investigación publicada en este número especial fomente una mayor investigación de las brechas en la investigación sobre la obesidad y ofrezca soluciones sostenibles para combatir esta epidemia mundial. Autores Adya Misra  y Sanjay Basu Publicado en Plos Medicine  el 31 de julio de 2020