Resumen de la evidencia sobre la Covid-19

Un informe resume la evidencia científica reunida en 2020 sobre el nuevo coronavirus

A punto de cerrar el año, el Instituto de Salud Carlos III recoge el conocimiento adquirido sobre el SARS-CoV-2. El nuevo informe explica qué sabemos hoy del nuevo virus sobre epidemiología, diagnóstico, prevención, manifestaciones clínicas, factores de riesgo, posibles tratamientos y desarrollo de vacunas.

Publicado en SINC.  29/12/2020

El primer caso conocido de infección por el nuevo coronavirus se notificó el pasado 31 de diciembre de 2019 en la ciudad china de Wuhan. Desde las primeras investigaciones se observó que el posteriormente denominado SARS-CoV-2 es un virus similar a otros coronavirus ya conocidos, pero con características específicas.

El origen exacto del SARS-CoV-2 no se ha podido desvelar aún, aunque sí se sabe que la transmisión a las personas llegó desde un animal, quizás directamente desde un murciélago o mediante la infección de una especie intermedia, como ocurre en el SARS y el MERS.

Fue en enero cuando comenzaron a secuenciarse los primeros genomas del virus. En España, en el mes de marzo, científicos del Centro Nacional de Microbiología (CNM) realizaron la secuenciación completa, gracias al uso de muestras respiratorias de pacientes procedentes de diferentes áreas geográficas españolas.

A pesar de la nueva variante descrita en Reino Unido, hoy se sabe que el SAR-CoV-2 no muta en exceso. Pero dada su diseminación pandémica es necesario realizar una vigilancia estrecha de estas variantes, por si pueden alterar la evolución, extensión o gravedad de la pandemia

Al igual que todos los virus, el SARS-CoV-2 ha ido sufriendo pequeñas variaciones genéticas, algo que siempre sucede cuando los virus van generando copias de su genoma en el proceso de infección. Hoy se sabe que no muta en exceso, aunque dada su diseminación pandémica es necesario realizar una vigilancia estrecha de estas mutaciones y analizar si estas variantes pueden alterar la evolución, extensión o gravedad de la pandemia.

Un ejemplo de ello es la detección de la variante VUI 202012/01, descrita recientemente en Reino Unido y que se asocia a un posible aumento de la transmisión aún no confirmado. Por el momento no se ha determinado que las mutaciones del virus adquiridas ahora hayan aumentado su letalidad.

El hecho de que se seleccionen variantes con ventajas evolutivas, como una posible mayor transmisibilidad, es un proceso natural. Una investigación realizada por científicos del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) publicada en noviembre concluyó que las variantes genéticas más frecuentes del SARS-CoV-2 al principio de la epidemia acabaron siendo sustituidas por otras variantes virales caracterizadas por presentar la mutación D614G, que se asocia a mayor capacidad de transmisión.

Cómo se transmite

Las vías de contagio son también similares a las descritas para otros coronavirus. Se reconocen distintas formas que todavía se siguen estudiando: la principal son las secreciones de personas infectadas, principalmente por transmisión aérea, producida al hablar, toser o estornudar, por lo que el uso de mascarillas se ha convertido en uno de los principales métodos de contener su dispersión.

La infección también se puede transmitir por contacto con objetos contaminados con estas secreciones, seguido del contacto con la mucosa de la boca, la nariz o los ojos, razón por la cual la higiene de manos es otro de los métodos preventivos más recomendados desde el inicio de la pandemia.

La ventilación de espacios cerrados y el evitar interiores se han ido sumando en los últimos meses a las demás recomendaciones para prevenir el contagio

La transmisión aérea del virus –lo que conocemos como aerosoles– es una forma de transmisión cuya importancia se ha destacado en los últimos meses, tras hallarse evidencias de que partículas con SARS-CoV-2 pueden permanecer suspendidas en el aire. Por ello, la ventilación de espacios cerrados y la recomendación de evitar interiores en la medida de lo posible se han ido sumando en los últimos meses a los demás consejos para prevenir el contagio.

Pruebas diagnósticas más fiables

La prueba más fiable para el diagnóstico microbiológico de la covid-19 es la denominada PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Esta técnica detecta el virus en una muestra respiratoria, principalmente mediante un exudado nasofaríngeo u orofaríngeo, y determina con una muy alta sensibilidad y especificidad si una persona está o no infectada.

Por otro lado, la detección de antígenos mediante test rápidos ha ganado protagonismo en los últimos meses; se trata de una prueba que permite identificar proteínas del virus con mayor rapidez que la PCR y en el lugar de atención al paciente. Existen gran cantidad de test de este tipo y no todos tienen la misma fiabilidad y eficacia, por lo que es necesario hacer estudios de validación que indiquen cuáles son realmente fiables.

También se dispone de pruebas serológicas, que permiten detectar anticuerpos frente al coronavirus con una muestra de sangre; es decir, dan información sobre si una persona ya ha pasado la infección. Por lo general, los organismos internacionales y el Ministerio de Sanidad desaconsejan su uso como herramienta diagnóstica, ya que los anticuerpos tardan varios días, incluso semanas, en aparecer y son detectables durante meses, lo que dificulta la interpretación de los resultados. Sin embargo, pueden ser muy útiles en estudios de seroprevalencia, en investigación, en ensayos clínicos y en el seguimiento de la eficacia de vacunas.

Síntomas y respuesta inmunitaria

Con respecto a la sintomatología, el SARS-CoV-2 no causa los mismos síntomas en todas las personas y, de hecho, muchas no desarrollan ningún síntoma; son las personas asintomáticas, pero que pueden transmitir la infección. Quienes sí desarrollan sintomatología pueden presentarla de forma múltiple y variable.

Aunque la mayoría de los casos son leves, aproximadamente en un 15-20 % de casos la enfermedad se agrava y su desarrollo puede provocar diferentes cuadros clínicos, incluso la muerte

Tos, dolor de garganta, fiebre, anosmia (pérdida del olfato), ageusia (pérdida del gusto), dolor muscular, dolor de cabeza, dificultad respiratoria y diarrea son algunos de los síntomas más comunes; pero las personas infectadas no necesariamente desarrollan todos estos síntomas, que pueden aparecer de forma aislada y con diferente intensidad, o no aparecer en ningún momento. El contagio se puede producir desde antes de que comience la sintomatología, que cuando aparece suele iniciarse pocos días después de la infección.

Aproximadamente en un 15-20 % de casos la enfermedad se agrava y su desarrollo puede provocar diferentes cuadros clínicos. Los problemas respiratorios son las más comunes y pueden derivar hacia una fase crítica, que en un pequeño porcentaje de casos (en torno al 1 %) puede provocar la muerte.

Normalmente el sistema inmunitario es capaz de controlar el virus antes de que se extienda por el organismo, evitando que llegue a los pulmones. En el caso del SARS-CoV-2, el denominado sistema del interferón ofrece una respuesta eficaz en las primeras fases de la infección, que permitiría bloquear la diseminación del virus y conceder al organismo el tiempo necesario para la generación de una respuesta inmunitaria más específica y potente.

En una segunda fase se ponen en marcha los mecanismos de inmunidad específica –anticuerpos y linfocitos– que generan una respuesta muy potente y específica frente al virus, que consigue controlar la infección en la mayoría de los casos. Sin embargo, en algunos pacientes también se produce una reacción inmunitaria excesiva o mal regulada, que puede contribuir al desarrollo de síntomas graves.

Más de 1,85 millones de casos en España

En la segunda mitad del año se ha extendido una segunda ola pandémica por todo el mundo, que continúa activa en España y que ha causado cientos de miles de nuevos casos. Según las cifras oficiales –que probablemente estén infravaloradas dada la imposibilidad real de detectar y cuantificar todos los casos–, desde los inicios de 2020 hasta la fecha de publicación de este informe se han contabilizado en todo el mundo más de 80 millones  de casos, que han provocado más de 1,75 millones de fallecimientos notificados hasta el momento.

En España se han comunicado hasta la fecha de publicación de este documento más de 1,85 millones de casos y casi 50.000 personas fallecidas, según las cifras de casos confirmados notificados oficialmente a Sanidad por las comunidades autónomas, lo que deja una tasa de mortalidad estimada de en torno a 106 fallecimientos por cada 100.000 habitantes.

La incidencia y gravedad de la infección se puede relacionar con la presencia de diferentes comorbilidades, pero hay que tener en cuenta otros posibles factores, como el tabaquismo, la obesidad, la respuesta inmunitaria y factores genéticos

Un estudio coordinado desde el Centro Nacional de Epidemiología (CNE) sobre la primera ola, publicado este mes de diciembre, evidenció que el confinamiento nacional –que se produjo entre el 15 de marzo y el 21 de junio– logró detener la progresión de la epidemia, y confirmó la gravedad de la pandemia en adultos mayores de 70 años en España y en profesionales sanitarios: uno de cada cinco casos identificados era sanitario, con un 77 % de mujeres entre este colectivo.

La incidencia y gravedad de la infección se puede relacionar con la presencia de diferentes comorbilidades (existencia de otras enfermedades previas), pero hay que tener en cuenta otros posibles factores, como el tabaquismo, la obesidad, la respuesta inmunitaria y factores genéticos. Por último, como en todas las epidemias, la población socialmente más vulnerable puede verse más afectada por sus condiciones de vida (riesgo de exclusión, acceso al sistema, motivos socio-sanitarios y laborales…).

Seroprevalencia y letalidad

En España se ha desarrollado uno de los estudios más completos a escala mundial para conocer la circulación del nuevo coronavirus midiendo los anticuerpos que se producen en las personas infectadas, el denominado ENE-COVID. Los resultados preliminares de la cuarta ronda del estudio se han dado a conocer en diciembre y señalan que casi un 10 % de la población española (unos 4,7 millones de personas) habría estado infectada desde el inicio de la pandemia.

Esta investigación también ha aportado datos para estimar la letalidad del virus (porcentaje de personas fallecidas entre la población afectada), que es variable según países y que en España se sitúa en torno al 1 %.

Falta de tratamientos efectivos

Apenas se dispone de tratamientos específicos efectivos contra la covid-19. Las estrategias de reposicionamiento de fármacos, que consisten en utilizar fármacos útiles en otras enfermedades, no han resultado exitosas, por lo que se necesitarán fármacos específicamente desarrollados frente a distintas dianas de SARS-CoV-2 que complementen la acción de las vacunas.

Dos grandes estudios multicéntricos –Solidarity, promocionado por la OMS, y Recovery, realizado en Reino Unido– han analizado en distintas ramas la eficacia de diferentes opciones terapéuticas y son los que han aportado datos más robustos. Los corticoides son los únicos fármacos que parecen haber demostrado cierta utilidad para luchar contra la infección, al permitir reducir la mortalidad en pacientes graves, aunque su eficacia es aún objeto de investigación.

Las estrategias de reposicionamiento de fármacos no han resultado exitosas, por lo que se necesitarán fármacos específicamente desarrollados frente al SARS-CoV-2 que complementen a las vacunas

La experiencia con fármacos antivirales utilizados previamente en otras patologías no ha demostrado resultados positivos. Remdesivir, un fármaco desarrollado frente al Ébola, mostró eficacia limitada en determinados grupos de pacientes, pero otros estudios no han confirmado un beneficio claro, por lo que actualmente la OMS desaconseja su uso por falta de evidencia.

Otro fármaco con los principios activos lopinavir y ritonavir, inhibidor de la proteasa frente al VIH, tampoco ha demostrado eficacia; y la hidroxicloquina, a pesar del entusiasmo mediático inicial, no ha mostrado actividad en cualquier grupo de pacientes con covid-19.

La llegada de las vacunas

En diciembre ha comenzado la vacunación de los grupos considerados prioritarios en diversos países del mundo, entre ellos los estados de la Unión Europea, como España. Así, el 27 de diciembre será recordado como el primer día de la campaña de vacunación contra la covid-19.

Hay muchos prototipos en desarrollo, en diferentes fases de ensayos clínicos. Diez vacunas han entrado o finalizado los ensayos en fase III, el último eslabón en el desarrollo antes de la comercialización. Se pueden clasificar las vacunas desarrolladas frente a la covid-19 en dos grupos: las clásicas y las innovadoras. Las vacunas clásicas incluyen las de virus inactivados o muertos, virus atenuados y subunidades proteicas. Las vacunas novedosas agrupan las compuestas de ADN y ARN, ya como moléculas ‘desnudas’ o transportadas mediante vectores, generalmente virus atenuados de otras especies, como los adenovirus.

En España, el 27 de diciembre será recordado como el primer día de la campaña de vacunación contra la covid-19

Las primeras en alcanzar la aprobación de las agencias reguladoras han sido las vacunas ARN de las compañías Pfizer-Biontech y Moderna. Estas vacunas tienen un perfil de seguridad muy bueno y han demostrado un grado de protección por encima del 95 %. Cuatro vacunas (de las compañías Astra-Zeneca, Janssen, Cansino y Gamaleya), basadas en vectores adenovirales, están en fase avanzada de desarrollo, con estudios clínicos con resultados favorables según los primeros datos publicados, por lo que es probable que sean aprobadas en breve.

España participa en ensayos internacionales de vacunación y también está desarrollando prototipos propios. Una decena de proyectos, basados en diferentes tecnologías, están en fase preclínica y a la espera de comenzar las pruebas en ensayos clínicos con pacientes.

Qué aprender para el futuro

El año 2020 pasará a la historia como el año de la pandemia de covid-19. Además del enorme impacto sanitario y económico, y del altísimo número de muertos y personas afectadas que está dejando, el SARS-CoV-2 ha cambiado la forma de vida y los usos sociales en gran parte del mundo, y está generando un importante impacto cultural y emocional.

La pandemia está mostrando fragilidades a escala mundial, pero también algunas fortalezas: la labor del personal sanitario, el trabajo en los laboratorios de investigación de todo el mundo y la colaboración social frente a una situación nueva y de una enorme dureza, entre otras.

Además del enorme impacto sanitario y económico, y del altísimo número de muertos y personas afectadas, el SARS-CoV-2 ha cambiado la forma de vida y los usos sociales en gran parte del mundo

La investigación que se sigue haciendo, la esperada labor de las vacuna, el posible hallazgo de tratamientos y la continuación de medidas de prevención y salud pública, entre otros esfuerzos, permitirán superar esta pandemia, que ha sido un nuevo aviso de la necesidad de reunir conocimientos y recursos para afrontar otras crisis científicas y sanitarias similares que puedan producirse en un futuro.

El informe completo se puede consultar aquí. Ha sido elaborado por José A. Plaza, periodista científico y coordinador de Contenidos Digitales en la Unidad de Comunicación del ISCIII, con la revisión de José Alcamí, virólogo del Centro Nacional de Microbiología (CNM); Jesús Oteo, director del CNM-ISCIII, y Marina Pollán, directora del Centro Nacional de Epidemiología (CNE-ISCIII).