El abanico de tratamientos orales para controlar el colesterol es más amplio que nunca

Los tratamientos orales para controlar el colesterol LDL alcanzan reducciones importantes en pacientes de alto riesgo, y pueden administrarse en diferentes combinaciones.

La arteriosclerosis surge por el depósito de grasa procedente de la circulación sanguínea en la pared de las arterias.

Sonia Moreno. Publicado en Diario Médico el – Mar, 31/10/2023

La arteriosclerosis, el mecanismo más frecuente de infarto en los órganos, es la consecuencia final del efecto mantenido en el tiempo de los factores de riesgo cardiovascular. Los conocidos como clásicos son el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes, la obesidad, el hígado graso y, por supuesto, la presencia de grasas elevadas en la sangre.

“La arteriosclerosis surge por el depósito de grasa procedente de la circulación sanguínea en la pared de las arterias; ese depósito de grasa provoca un fenómeno inflamatorio complejo que causa la disminución del calibre de la arteria, su obstrucción progresiva, y en el caso de romperse dicho depósito se desencadena una trombosis aguda, es decir, la oclusión completa de la arteria, provocando el infarto por la falta de aporte de oxígeno a los tejidos del corazón, del cerebro y de las extremidades, entre otros”, explica a DM José Manuel González Aguirre, especialista en Medicina Interna de la consulta monográfica de Riesgo Vascular del Hospital La Mancha Centro, en Alcázar de San Juan (Ciudad Real). “Controlar y reducir el tamaño y el riesgo de rotura de las placas de ATC [ateroscleróticas] es el objetivo final de todos los tratamientos para reducir el riesgo cardiovascular”, subraya.

Para definir el riesgo cardiovascular (RCV), existen tablas de estimación, no exentas de debate entre los especialistas, pues, como apunta José Manuel González, “pueden infravalorar o sobrevalorar el RCV, por lo que habría que individualizar en cada paciente o bien utilizar otros parámetros para afinar más sobre el RCV real, fundamentalmente por la búsqueda de placas de ATC asintomáticas/silentes mediante pruebas no invasivas, no agresivas”.

Controlar y reducir el tamaño y el riesgo de rotura de las placas de ATC es el objetivo de todos los tratamientos para reducir el riesgo CV

Atendiendo a ese RCV (bajo, moderado, alto o muy alto), al paciente se le asigna un objetivo de niveles de colesterol LDL (c-LDL), así como de colesterol no HDL y apolipoproteína B. “Estos tres son los únicos parámetros actualmente reconocidos con evidencia científica”, subraya José Manuel González, quien recuerda que el “c-LDL debe estar cuanto más bajo mejor y cuanto antes mejor, especialmente en las dislipemias genéticas que comienzan en la edad infantil”.

Raimundo de Andrés Cañas, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (FDJ), en Madrid, sintetiza que “los pacientes en prevención secundaria se consideran todos de elevado riesgo, pues ya han tenido algún evento cardiovascular, del tipo que sea (coronario, cerebral, enfermedad arterial periférica entre otros)”. También se integran en el grupo de riesgo elevado los que presentan hipercolesterolemia familiar heterocigótica.

Considera recomendable utilizar la clasificación europea SCORE 2 para identificar el RCV. Explicado de forma somera, la escala establece cuatro zonas dependiendo del RCV intrínseco de los países europeos -“en España, tenemos la suerte de estar en la zona de bajo riesgo”, comenta- y tiene en cuenta como factores de riesgo la edad, el sexo, las cifras de presión arterial, el tabaquismo y la concentración de colesterol no HDL. “Además, se pondera la presencia afecciones como tener diabetes mellitus o enfermedad renal crónica”.

Objetivos según el riesgo

Los pacientes que han tenido un evento cardiovascular, que como se mencionaba por definición son de muy alto riesgo, según las guías y atendiendo específicamente a las cifras de colesterol tendrían un objetivo de c-LDL menor de 55 mg/dL. En el caso de pacientes con bajo RCV, se busca intensificar medidas de estilo de vida (alimentación, abandono de factores de riesgo como el sedentarismo y el tabaco y control de la obesidad). “En los tres grupos restantes”, detalla Raimundo de Andrés, “si el paciente es de muy alto riesgo, si bien no ha habido eventos, la recomendación es también reducir el c-LDL por debajo de 55 mg/dL. Si es de alto riesgo, que no sobrepase los 70 mg/dL, y si es moderado, menos de 115 mg/dL”.

El tratamiento oral utilizado adecuadamente puede conseguir reducciones importantes de c-LDL

Esas cifras “son recomendaciones orientativas y lo que se busca siempre en la consulta es individualizar en cada paciente”, apostilla De Andrés. No obstante, advierte de que tal como muestran los estudios, el control adecuado del c-LDL no se consigue en un porcentaje importante de pacientes. “Es preciso concienciar al paciente del autocuidado y a los profesionales de poner todos los medios que tienen a su alcance para lograr el objetivo, tanto en la atención especializada como en la primaria”. A un mejor control contribuiría la adecuada clasificación del riesgo de los pacientes y la prescripción del tratamiento óptimo en cada paciente, opina.

En ello abunda Rosa Fernández Olmo, presidenta de la Asociación de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), para quien “en el mal control de los objetivos influye la inercia terapéutica: en ocasiones, nos conformamos con no reducir al máximo, aunque eso ocurre cada vez menos, sobre todo con pacientes que acaban de tener un evento cardiovascular, con los que existe una concienciación mayor acerca de la importancia de bajar las cifras de colesterol. Una vez que pasa ese periodo más agudo, más vulnerable, puede producirse cierta inercia, y también, algo importante, pérdida en la adherencia del paciente”.

Hoy se disponen de fármacos con diferentes mecanismos de acción y vías de administración que permiten alcanzar reducciones de colesterol circulante que se traducen en una disminución de los eventos cardiovasculares. Las personas con mayor riesgo por la presencia de grasas elevadas en sangre, y en concreto de c-LDL pueden tratarse de forma individualizada gracias a un arsenal terapéutico, en el que no faltan opciones de tratamiento oral, además de fármacos inyectables. “Ahora contamos con un amplio abanico de tratamientos, y con la posibilidad de llegar a combinaciones muy interesantes. Por eso, hay que ofrecerle al paciente lo que mejor se adapte a sus circunstancias para alcanzar los objetivos de reducción del colesterol”, afirma Rosa Fernández, también cardióloga del Hospital Universitario de Jaén.

Opciones antes de llegar a los inyectables

El tratamiento oral utilizado adecuadamente puede conseguir reducciones importantes de c-LDL, apunta Raimundo de Andrés, empezando por las estatinas, que en su modalidad de alta intensidad alcanzan disminuciones de hasta el 50%.

“Las estatinas son fármacos potentes y eficaces, y mayoritariamente bien tolerados», afirma José Manuel González. No obstante, “muchas veces el objetivo a lograr de niveles de LDL-colesterol no se puede conseguir sólo con ellas, a pesar de que son potentes. Los niveles de LDL objetivo cada vez son más bajos según los nuevos estudios científicos que han ido surgiendo. Además, algunos pacientes no toleran las estatinas por molestias musculares fundamentalmente y tienen que dejarlas”, aunque matiza que “curiosamente, es frecuente el efecto nocebo: antes de tomarse la estatina hay una predisposición mental a que van a sentar mal, y algunos pacientes tienen las mismas molestias cuando reciben placebo en vez de estatina”.

El c-LDL debe estar cuanto más bajo, mejor y cuanto antes, mejor

Aquí entran en juego otros tratamientos orales disponibles, como ezetimiba, ácido bempedoico e icosapento de etilo (un subtipo de acidos grasos omega 3 purificado).

Sobre el más novedoso, el ácido bempedoico, Rosa Fernández comenta que “nos permite aumentar la potencia de los fármacos con los que ya contábamos, con el fin de alcanzar objetivos marcados en pacientes alto o muy alto riesgo o que ya tenían enfermedad cardiovascular”.

La experiencia con este tratamiento aún es corta, apunta Raimundo de Andrés, “puesto que lo estamos utilizando en España desde hace apenas dos años, pero en mi opinión cuantas más armas tengamos, siempre es mejor. En la Comunidad de Madrid, se financia en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica o en prevención secundaria, en aquellos con enfermedad ateromatosa no controlada en los que no se llega a objetivos bien por intolerancia a estatinas y/o ezetimiba o porque no sean suficientes para el control”.

Administrado en monoterapia alcanza una reducción del 15-20% de c-LDL y muy buena tolerancia, indica el internista, si bien “gana en eficacia al administrarse asociado a ezetimiba, de hecho hay un comprimido con ambos principios activos. También se puede asociar a estatinas y ezetimiba en pacientes que no llegan a objetivo deseado”.

Rosa Fernández detalla que el ácido bempedoico “inhibe la adenosina trifosfato-citrato liasa (ACL), que constituye un paso anterior en la vía de producción de colesterol hepática donde actúa la estatina”. Si bien actúa en la misma vía que las estatinas, una característica especial de este nuevo fármaco es que no produce mialgias, efecto secundario asociado a las estatinas. “Esto es posible, porque se trata de un profármaco que solo se activa a nivel hepático, no a nivel muscular”.

Triple terapia

Otra cualidad destacada es que “además de administrarse en monoterapia, puede combinarse con ezetimiba y, si es preciso, conformar una triple terapia [la mencionada combinación de estatina, ezetimiba y ácido bempedoico]. Si es necesario, tambien puede administrarse con los tratamientos inyectables: no hay nada que impida que se emplee con otros tratamientos, para que el paciente alcance los objetivos de colesterol, que en los enfermos de más riesgo son muy bajos”. La cardióloga recuerda datos publicados sobre el impacto en el pronóstico CV del ácido bempedoico en monoterapia: “En los pacientes con enfermedad cardiovascular previa o en pacientes con muy alto riesgo (sin enfermedad previa) reduce un 13% el riesgo conformado por una combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, ictus y revascularización coronaria”.

Completan las opciones de los hipolipemiantes orales otros viejos conocidos por los especialistas, a los que se recurre cada vez en menos ocasiones. Es el caso de los fibratos cuyo uso actual es limitado. “Sabemos que tener hipertrigliceridemia, sobre todo asociada a un c-HDL bajo, eleva el RCV, pero desde el punto de vista demostrado solo hay un grupo de pacientes (diabéticos) tratados con fibratos en los que se reduce el riesgo”, reconoce Raimundo de Andrés. “Los fibratos pueden tener utilidad en la dislipemia aterogénica y ejercen un papel en pacientes con hipertrigliceridemia grave con riesgo de pancreatitis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no deben asociarse a estatinas, pues generan un aumento de efectos adversos; concretamente el gemfibrozilo está formalmente contraindicado asociado a estatina”.

Menciona también las resinas de intercambio iónico, “el primer fármaco que se empleó contra el colesterol, cuya ingestión –tanto por la palatabilidad de los comprimidos como por los efectos adversos- ha conllevado grandes inconvenientes para el paciente”, motivo por el que se han ido arrinconando para casos excepcionales, sobre todo a medida que han aparecido otros tratamientos más amables.

Actuar para evitar el infarto es más barato y efectivo; hacer prevención secundaria es llegar tarde

Los tratamientos son fundamentales, pero para avanzar en el control del RCV, hacen falta más elementos. A juicio de Raimundo de Andrés, “formación de los profesionales, disponer de tiempo para los pacientes, para explicarles qué pueden esperar de los tratamientos, y un adecuado seguimiento”. En esencia, habría que realizar un primer seguimiento de unos tres meses tras el cambio de la medicación y a partir de ahí, dependerá del paciente y de su adherencia terapéutica. De Andrés también destaca, “aunque suene a mantra”, la necesaria comunicación entre primaria y especializada, algo en lo que la Fundación Jiménez Díaz hace hincapié mediante consultas específicas que permiten “dar asesoramiento o, si es preciso, citar al paciente”.

Para José Manuel González, “Lo más importante es la prevención primaria, es decir, actuar antes para evitar el infarto: es más barato y efectivo; cuando hacemos prevención secundaria, es decir, para prevenir un segundo infarto, ya llegamos tarde” Por ello, insta a realizar “programas de salud para detectar tempranamente la presencia de los factores de riesgo cardiovascular, especialmente de las dislipemias genéticas, para controlarlas lo antes posible y no dejarlas actuar durante muchos años sin detectarlas. Así reduciremos los infartos en personas en edades jóvenes o medias de la vida, reduciremos incapacidades y mejoraremos la cantidad de vida en condiciones de buena salud”.